Incentivos económicos para reducir la mortalidad

¿Se puede reducir la mortalidad a base de incentivos económicos?

En USA y también en otros países como Gran Bretaña o Canadá se utilizan desde hace varios años incentivos económicos como estímulo o castigo (palo y zanahoria) para tratar de mejorar la calidad y reducir los costes asistenciales. A principios de abril de este año ya comenté en este blog la opinión que me merecen este tipo de incentivos, la capacidad que tiene el dinero de corromper cualquier idea o propósito, sus imprevisibles resultados y la estrategia más sensata de cimentar cualquier esquema de incentivos sobre una base ética o moral que sobre un  puñado de euros. Ahora vuelvo a la carga a propósito de un artículo de opinión publicado en JAMA con un sugerente título: "La moralidad de utilizar la mortalidad como incentivo financiero".

Un caso para el equilibrio ético

Voluntades anticipadas y verdaderos deseos

Las voluntades anticipadas permiten extender la autonomía de las personas a estados futuros en los que pueden estar incapacitados por un deterioro de su estado de conciencia o de su situación mental para que también en esas circunstancias se respeten sus preferencias y deseos con respecto a su propia vida. En ese sentido, son documentos de una importancia trascendental para orientar la toma de decisiones de muchos pacientes en situación terminal o con un deterioro congnitivo severo y pueden facilitar mucho las actuaciones clínicas que han de llevarse a cabo en esos casos. Sin embargo, es imposible reflejar en un documento las infinitas posibilidades reales que pueden presentarse y, en ocasiones, la literalidad de lo expresado en esas voluntades anticipadas puede esconder matices no abiertamente detallados pero que configuran los verdaderos deseos del paciente y que pueden incluso entrar en contradicción con el contenido textual de lo expresado. Es un terreno resbaladizo, desde el punto de vista ético, pero este tipo de situaciones ocurre y puede ocasionar problemas emocionales y de conciencia importantes a los médicos y familiares que han de tomar decisiones presionados por la incertidumbre y la inseguridad de tener que interpretar lo que el paciente ha querido verdaderamente decir.

Ética de la sencillez

Nada más difícil que lo sencillo

Mi compañero, buen amigo y actual jefe Carlos, siempre atento a los hornos más recientes de la ciencia, me ha enviado una pequeña reflexión publicada en BMJ en la que se sugiere la conveniencia de reforzar el comportamiento ético de los médicos. Quiero compartirla aquí con vosotros porque él me lo ha sugerido (que no diga que no le hago caso) y porque allí donde aletea la frescura de una idea o donde hay un brote de razón quedo rendido al instante y me convierto voluntario en entusiasta pregonero de su maravilla.   

La importancia de las palabras

Suaves como el bálsamo, afiladas como puñales

El barquero Creonte ayudando a cruzar el río Aquerón

Acabo de leer el testimonio que dejó en 1998 la doctora Jane Poulson, de la Universidad de Toronto, cuando inesperadamente fue diagnosticada de un carcinoma inflamatorio de mama, el más agresivo y temido de estos cánceres, y me ha dejado realmente impresionado. Ella que había impartido infinidad de seminarios acerca de "cómo dar malas noticias", que se había enfrentado en multitud de ocasiones a la terrible prueba de tener que comunicar a familiares y pacientes la realidad cruda y los malos presagios  de una enfermedad devastadora, que se creía así misma una experta en lidiar con humanidad y tacto esas delicadas situaciones, se dio cuenta de repente de lo desenfocada que había estado en muchas de las cuestiones que antes, como profesional, daba por bien hechas y acertadas y que ahora, como paciente, sufría indefensa como si fueran el más gigantesco de los despropósitos. Y, la mayoría de las veces, se trataba de pequeñas cosas, pequeños gestos, pequeñas acciones, casi triviales para el médico que interviene, pero de una hondura emocional telúrica para el paciente que las recibe. En una muestra de irónica elocuencia las denominó las "píldoras amargas de tragar".

La regla de las tres C

Convence, confunde o corrompe

Yo me he quedado de piedra, pero esta es la regla que parece imperar en el mercado de la prescripción farmacéutica en India, según señaló el editor del Índice Mensual de Especialidades Médicas a BMJ: "convence si es posible, confunde si es necesario y corrompe si ninguna de las anteriores cosas funciona". La regla de las tres C para los delegados farmacéuticos. No es de extrañar que con ese lema como premisa de conducta, el  estímulo a la prescripción de medicamentos mediante regalos a los médicos por parte de la industria farmacéutica se haya convertido en ese país en un serio problema que incluso ha llegado al parlamento: equipos de aire acondicionado, de música, coches, televisiones, relojes, cadenas de oro, etc. Todo parece tener cabida bajo la regla del "quid pro quo" (algo a cambio de algo) según un informe de un comité parlamentario sobre bienestar familiar y salud de ese país.

¿Abrir la puerta a la Inquisición?

Cómo detectar y manejar los casos de profesionales médicos incapacitados.

TORQUEMADA

Acabo de leer una insólita propuesta de los doctores Pham, Pronovost y Skipper que me ha pillado tan de sorpresa que se me han paralizado los flujos del cerebro y me he quedado sin una respuesta racional a mano que pueda esgrimir como opinión propia al respecto. En otras palabras, que no he sido capaz de tomar una postura clara a favor o en contra de lo que dicen, al no encontrar un firme estable en el que apoyar con cierta seguridad el pie, o siquiera la puntilla, de mis dubitativos razonamientos. 

Ética de la persuasión

El deber de persuadir científicamente

Los pacientes son quienes tienen el derecho a decidir sobre cualquier cuestión que afecte a su salud. Es un deber ético reconocido también como derecho la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por eso, cualquier intento de influir o manipular sus verdaderas preferencias debe ser visto y entendido como una mala praxis clínica, tanto desde el punto de vista profesional como ético. 

Atención al proceso de morir

¿Sabemos prestar atención adecuada a los moribundos?

A los  profesionales médicos y de enfermería nos enseñan en las Universidades a curar, a diagnosticar, tratar y prestar los cuidados necesarios para que las personas se recuperen de las dolencias que les afligen. Muy poca atención se presta, en mi caso particular puedo asegurar que ninguna, a la forma en que debemos ayudar a las personas a morir. Y eso pese a que en España anualmente fallecen cerca de 400.000 personas (388.000) y más del 40% (155.000) lo hacen en un centro hospitalario. Tradicionalmente eran las familias quienes se ocupaban de este último trance y quienes guiadas por la experiencia colectiva de hechos similares anteriores, la intuición de sus afectos, el apoyo de amigos y vecinos y el consejo sabio de los próceres sociales (médicos, sacerdotes, etc) trataban de que ese proceso de tránsito fuera lo menos angustioso y doloroso posible para el moribundo y para ellos mismos, los propios allegados. 

Prevenir el "triple fracaso"

Una estrategia con dudas éticas

Acabo de leer la propuesta de una nueva estrategia preventiva para mejorar la asistencia sanitaria muy bien elaborada y argumentada pero con cierto tufillo a negocio que me ha dejado un tanto perplejo y confundido, sin una respuesta clara en la mente que oriente cuál debería ser el discurso intelectual y la posición práctica que habría de tomar al respecto. Lo cuento aquí para que quien quiera pueda darle también vueltas.

Ya desde tiernos

Industria farmacéutica y estudiantes

Todavía no hemos acabado de solucionar el problema de las relaciones y conflictos de interés entre la industria farmacéutica y los médicos, de sacudirnos de forma efectiva la influencia de sus estrategias de marketing sobre los hábitos de prescripción de los profesionales, cuando  comienza a ponerse en evidencia  la existencia de otro frente de manipulación comercial mucho más sutil y profundo: la voluntad y la disposición subsconsciente de los estudiantes. Su alma.

Una piedra en el zapato de la MBE

El problema de los ensayos clínicos no publlcados

El fracaso no vende, no es atractivo, a nadie le gusta. Tampoco a los investigadores y mucho menos a los financiadores, que se juegan las ventas de un determinado producto e incluso su prestigio de marca en función de los resultados de un determinado ensayo clínico (EC). El problema es preocupante según se denuncia en un editorial de BMJ (All trials must be registered and the results publised) ya que apenas el 50 % de los ensayos clínicos registrados publican sus resultados (ver gráfico más abajo).