La regla de las tres C

Convence, confunde o corrompe

Yo me he quedado de piedra, pero esta es la regla que parece imperar en el mercado de la prescripción farmacéutica en India, según señaló el editor del Índice Mensual de Especialidades Médicas a BMJ: "convence si es posible, confunde si es necesario y corrompe si ninguna de las anteriores cosas funciona". La regla de las tres C para los delegados farmacéuticos. No es de extrañar que con ese lema como premisa de conducta, el  estímulo a la prescripción de medicamentos mediante regalos a los médicos por parte de la industria farmacéutica se haya convertido en ese país en un serio problema que incluso ha llegado al parlamento: equipos de aire acondicionado, de música, coches, televisiones, relojes, cadenas de oro, etc. Todo parece tener cabida bajo la regla del "quid pro quo" (algo a cambio de algo) según un informe de un comité parlamentario sobre bienestar familiar y salud de ese país.

Necesitamos líderes clínicos

Líderes para la sostenibilidad

Estamos en un momento difícil. Terrible desde el punto de vista económico y de grave amenaza para los sistemas sanitarios, en especial para los de base pública. El dinero escasea y el chasquido de las tijeras sobrevuela escalofriante en el cuello de todos los presupuestos, incluso en el de aquellos que como el de la educación o la sanidad creíamos más sagrados e inmunes a los agobios y desaprensión de los gobernantes. Pero la veda se ha levantado y una vez perdidos los primeros reparos, ahora todo el mundo parece disparar en cualquier dirección a ver quien derriba la mayor presa: unos privatizan centros, otros cierran a la brava servicios de urgencias, arrebatan el título de ciudadanía sanitaria, introducen nuevos sistemas de copago en farmacia, etc. Todo se justifica sobre la base de la escasez de peculio y de la necesidad de podar el abundante ramaje para mantener el vigor de la planta. Aunque, naturalmente, hay quien ha salido rápidamente a la palestra para contradecir estos argumentos y tratar de poner algo de freno a la barbarie.

¿Morirá de éxito la MBE?

El futuro de la medicina basada en la evidencia

A principios del pasado mes de febrero, Carl Heneghan, director del centro para la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) de la Universidad de Oxford y Fiona Godlee, editora principal de British Medical Journal presentaban en un pequeño editorial el próximo congreso internacional sobre medicina basada en la evidencia (EvidenceLive). Aprovechaban las líneas de su escrito para señalar algunas de las amenazas más peligrosas con las que se enfrenta actualmente la MBE:

Pues sí, los médicos aumentan la productividad

Más médicos y menos competencia para mejorar la eficiencia

Ya dijimos aquí en una anterior entrada que el NHS, dentro de la gran fiebre de recortes que recorre Europa, se ha propuesto ahorrar 20.000 millones de libras en cuatro años, supuestamente por la vía de las mejoras en la eficiencia y el aumento de la competencia entre proveedores. El gran límite que se ponían para esa medida era la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes, que no debería verse erosionada en modo alguno. A este respecto, el feo asunto del aumento de la mortalidad en el Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, que todavía llena las páginas de la prensa especializada, ha hecho saltar la alarma de que esos límites se podían estar sobrepasando con creces.

Demasiada medicina

Excesos que también cuestan y dañan

La medicina se está convirtiendo en una ciencia cada vez más compleja e influenciada por muchos elementos extraños (empresas farmacéticas, industria tecnológica, gabinetes jurídicos, asociaciones de pacientes, grupos profesionales, financiadores, etc) que han convertido la toma de decisiones clínicas en un verdadero galimatías difícil de interpretar. Lo mismo se mediatizan investigaciones para que determinados fármacos o tecnologías muestren beneficios que quizá no tengan, que se decide el nacimiento de una enfermedad inexistente, se premia bajo mano la prescripción de tratamientos, se contamina la imparcialidad de las guías de práctica clínica, se demanda a los médicos por la más mínima sospecha de fallo asistencial o se presiona a los profesionales para que no se pasen del presupuesto marcado. Y con todo ese cúmulo de coacciones, la mayoría de ellas ejerciendo su presión de forma insidiosa y disimulada, aún no me explico como quienes han de tomar las decisiones clínicas con los pacientes son capaces de cribar el grano de la paja y dar con la solución más favorable y beneficiosa para su salud. Desde luego me parece una tarea ciertamente difícil y complicada, como guiarse en una noche oscura sin el apoyo de las estrellas, solo por la intuición y el instinto.

Robots que operan...más caro

Cirugía asistida por robots

La cirugía asistida por robots es un tipo de cirugía mínimamente invasiva en la que una máquina de brazos articulados gobernada de forma remota por el cirujano maneja los instrumentos que realizan la técnica en el paciente. Es una forma evolucionada de la cirugía laparoscópica tradicional y al igual que ésta tiene indudables ventajas con respecto a la cirugía abierta como las más pequeñas incisiones que requiere, el menor dolor postoperatorio que ocasiona, la recuperación funcional más rápida que propicia o la  estancia hospitalaria más corta que necesita.

Conocimiento como salida

La receta del IOM

La sanidad está que chirría en España, pero esto parece un mal generalizado que también afecta a nuestros vecinos más orondos. En USA, sin ir más lejos, el IOM (Institute of Medicine) ha perfilado con bastante precisión el cuadro clínico del mal que afecta a su propio sistema: gran complejidad (clínica y de gestión), alto coste, ineficiencias en la curva de cualquier esquina, incentivos poco focalizados en las necesidades claves de los pacientes, incapacidad para gestionar un conocimiento clínico rápidamente creciente, grandes obstáculos para implantar mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes y amenaza de quebranto para la estabilidad económica de la nación. A tenor de los síntomas, yo diría que nuestro sistema padece una enfermedad similar. Y por si no lo fuera, en lo que atañe a la complejidad de la gestión, desde luego que algunos se están esforzando en que se parezca lo más posible.

Medicina productiva

"Industrialización" de la medicina

Al igual que otros sectores, aunque con un poco más de retraso, la medicina ha tenido que adaptar sus formas de trabajo, su método de producción, para atender a una población cada vez más creciente y demandante. En poco más de medio siglo hemos pasado de un modelo de artesanía, en el que el médico era el responsable central y artífice de todo lo que se le hacía al paciente, de aplicar su ciencia médica con la cercanía, esmero y sabiduría universal de los maestros dominadores de un arte, a un sistema fraccionado de especialización en el que cada grupo de profesionales se encarga de una parcela concreta y exclusiva (pruebas radiológicas, test de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, etc) del conjunto de actuaciones necesarias para prestar un determinado servicio sanitario.

Ya desde tiernos

Industria farmacéutica y estudiantes

Todavía no hemos acabado de solucionar el problema de las relaciones y conflictos de interés entre la industria farmacéutica y los médicos, de sacudirnos de forma efectiva la influencia de sus estrategias de marketing sobre los hábitos de prescripción de los profesionales, cuando  comienza a ponerse en evidencia  la existencia de otro frente de manipulación comercial mucho más sutil y profundo: la voluntad y la disposición subsconsciente de los estudiantes. Su alma.

Fumar sigue matando sin descanso

El tabaco es el principal factor de riesgo para la salud.

El mes pasado se publicaron dos artículos en The New England Journal of Medicine que volvían a poner el acento sobre la amenaza que representa para la salud la exposición al tabaco. 

En uno de ellos se analiza la mortalidad de los mayores de 25 años en función de sus

¿Cuánto podremos gastar en sanidad?

Prepararse para los próximos 50 años

Dentro de 50 años algunos estaremos ya completamente calvos, habremos perfeccionado nuestro estado de alopecia de tal manera que no habrá aire que nos desaliñe el peinado ni asombro alguno que pueda mudarnos los pelos de sitio; pero eso no quiere decir que nos desentendamos de lo que pueda ocurrir en ese futuro, pues esa es una obligación de cada generación: cuidar y asegurar en lo posible las condiciones de vida de la generación venidera.

Pagar por la vida

Copago voluntario por tratamientos antineoplásicos

En el momento en que uno pierde la esperanza está muerto. Cuando se acaba la esperanza se desploma la vida, inerme, como un edificio sin sostén. Por eso cualquier enfermo, por muy terminal que sea el estado en que se encuentre, se aferra a una última posibilidad de tratamiento como a un clavo ardiendo. Unos meses, unos días e incluso un minuto más de vida abre la posibilidad de una salvación milagrosa que de otra manera nunca existiría. Y eso lo saben bien las industrias farmacéuticas, que se aprovechan para poner en el mercado tratamientos que apenas sirven más que para prolongar unos días la débil llama de la esperanza de muchos enfermos desahuciados por un cáncer terminal. Eso sí, una llamita que venden al precio de gran fogata e incluso de verdadero incendio.

Inversión de la carga de la prueba

Inefectividad e ineficiencia de la provisión sanitaria privada

En la base de la mayoría de los sistemas de justicia  democráticos la "carga de la prueba" de cualquier delito corresponde a la parte fiscal, al acusador. Se fundamenta en el antiguo principio latino de que "lo normal se presume, lo anormal se prueba" y da substancia el consabido derecho garantista de que "todo el mundo es inocente hasta que no se demuestre lo contrario". Pues bien, parece que en el caso de los sistemas de gestión sanitaria se da el principio contrario, el de la "inversión de la carga de la prueba", reservado exclusivamente para delitos especialmente sensibles, como los de discriminación o violencia de género, en los que no es la víctima que acusa quien tiene que demostrar la culpabilidad del acusado, sino el maltratador quien tiene que dar pruebas de su inocencia o de su no culpabilidad.

¿Quién dicta las enfermedades?

Cada vez más enfermos.

Goya atendidio por Arrieta , óleo de.Francisco de Goya

Históricamente las enfermedades se manifestaban con gran claridad en los individuos. Despertaban en ellos signos y síntomas (fiebre, dolor, erupciones, tos, etc)  que la ciencia se encargaba de escrutar, medir, agrupar, separar, clasificar y cuando encontraba un mismo patrón que se repetía en un grupo de personas soltaba un ¡Eureka!, buscaba un nombre y daba a la luz una nueva enfermedad: tísis, escorbuto, fiebres malta, lepra... Y así la sociedad conocía por su cara y nombre a sus enemigos y los temía y rogaba al cielo con sus pelos y señales, clamaba por las desdichas provocadas en una pequeña vecina por el garrotillo (difteria) o en sus propios hijos por el sarampión y la viruela. 

Las orejas del lobo

Abriendo la ostra del negocio del SNS

Que nadie se llame a engaño. Lo que está ocurriendo con la sanidad en Madrid, la Comunidad Valenciana, Galicia y, casi seguro, muy pronto en otras CCAA no es casual ni fruto de la crisis. Todo lo más, la crisis es un viento favorable que han sabido aprovechar quienes están detrás gobernando esta nave de piratas para tomar impulso y lanzar al ruedo con la fuerza de un misil sus propósitos.  Todo obedece a una estrategia absolutamente premeditada, paciente, bien planificada, y ejecutada con la precisión de una operación a corazón abierto para trasvasar dinero público a los bolsillos privados.

Copago ... 'pa goderlo' más

Copago si, copago no, copago para qué

Introducir el copago como tema de debate de política sanitaria es como entrar con una antorcha encendida en un gran almacén de explosivos: uno corre el riesgo de saltar por los aires rodeado de lucecitas de colores. Pero la verdad es que, querámoslo o no, aquí lo tenemos ya  implantado: desde hace tiempo en la prestación farmacéutica y más recientemente extendido también a otros servicios como la prestación ortoprotésica, los productos dietéticos o el transporte sanitario. La pregunta clave es ¿esta medida puede contribuir a una mejora sustancial de nuestro sistema sanitario sin perjudicar a nadie?.

En un trabajo de revisión muy completo auspiciado por la Sociedad Española de Medicina  Familiar y Comunitaria (Copago. Conclusiones desde la evidencia científica) se afirma que no hay pruebas concluyentes de los supuestos beneficios de la aplicación de los copagos en los servicios sanitarios y, sin embargo, sí que hay evidencias, aunque débiles, de sus posibles  efectos perjudiciales sobre la equidad y la salud de la población, especialmente de la más desfavorecida socialmente. 

Ellos también nos miran

aquí privatizamos y allí se quiere ampliar lo público.

Es curioso. Nosotros venga mira que te mira a ver que hacen los americanos, por dónde se mueven, qué vientos respiran, cuáles son sus idas y sus destinos y resulta que ellos también suspiran por ser como nosotros. Nadie parece conformarse con lo que es y, como si hubiera un error en la sustancia de los cuerpos, cada uno quiere tener la del otro, cada uno quiere ser lo que no es, Nosotros admirando sus grandes hebillas de oro, sus dorados adornos, el fogonazo blanco de sus villas y sus torres de marfil y ellos nuestras ligeras correas, la sencillez de nuestra vestimenta, la protección acogedora de nuestros hogares comunales.

En un brillante artículo de opinión publicado en JAMA, el profesor Victor R. Fuchs, de la Universidad de Stanford se pregunta en qué y por qué el sistema de salud americano es diferente del que tiene la mayoría de países de la OECD (How and why US Health Care differs from that in other OECD countries. JAMA 2013; 309::33-34). Concreta las diferencias en tres grandes aspectos:

Pasión por el valor

Claves para la transformación interna de los Servicios Sanitarios

Si las frases y los eslóganes tuvieran la fuerza genésica y transformadora de una sacudida telúrica, creo que he encontrado uno que podría servir como bandera para el cambio que necesitan nuestros servicios sanitarios en esta época de crisis y grandes fatigas. Lo he leído en un artículo del Dr Zirui Song, profesor de de la Facultad de Medicina de Harvard (The era of delivery system reform begins. JAMA 2013; 309:35-36) y la claridad, potencia y energía contenida que su mensaje encierra me parecen asombrosos:

"del hábito por la actividad a la pasión por el valor"