Poner precio a la vida

¿Cuál es el coste socialmente aceptable de la vida?

Que estamos en una situación económica complicada es una obviedad que a nadie se le escapa y que en este contexto necesitamos mirar con lupa todas las intervenciones que hacemos, para seleccionar y priorizar solo las efectivas y no poner en riesgo de quiebra a nuestro sistema sanitario, es también una máxima con la que creo pocos estarán en desacuerdo. Pero cuando tratamos de aplicar esa regla y bajamos al terreno de lo concreto, las cosas no parecen tan sencillas. Y traigo a colación el caso de algunos de los tratamientos antineoplásicos que actualmente estamos administrando a enfermos casi terminales para prolongar apenas unas pocas semanas o meses su esperanza de vida. 

Más optimismo y menos analgésicos

Optimismo para el dolor

Estamos de enhorabuena. Hace muy pocos días hemos tenido noticia de un estudio en el que se demuestra que el optimismo reduce la percepción del dolor. Un equipo de investigadores del departamento de psicología clínica de la Universidad de Maastricht sometieron a un grupo de estudiantes a una prueba de dolor sumergiéndoles una mano en agua fría (a 5 ºC) durante un minuto y encontraron que aquellos a quienes habían propuesto previamente un sencillo ejercicio de visualización de cómo sería el mejor día  de su vida sintieron mucho menos dolor que otro grupo equiparable de controles a quienes hicieron visualizar un día cualquiera de su rutina. 

Robots que operan...más caro

Cirugía asistida por robots

La cirugía asistida por robots es un tipo de cirugía mínimamente invasiva en la que una máquina de brazos articulados gobernada de forma remota por el cirujano maneja los instrumentos que realizan la técnica en el paciente. Es una forma evolucionada de la cirugía laparoscópica tradicional y al igual que ésta tiene indudables ventajas con respecto a la cirugía abierta como las más pequeñas incisiones que requiere, el menor dolor postoperatorio que ocasiona, la recuperación funcional más rápida que propicia o la  estancia hospitalaria más corta que necesita.

Conocimiento como salida

La receta del IOM

La sanidad está que chirría en España, pero esto parece un mal generalizado que también afecta a nuestros vecinos más orondos. En USA, sin ir más lejos, el IOM (Institute of Medicine) ha perfilado con bastante precisión el cuadro clínico del mal que afecta a su propio sistema: gran complejidad (clínica y de gestión), alto coste, ineficiencias en la curva de cualquier esquina, incentivos poco focalizados en las necesidades claves de los pacientes, incapacidad para gestionar un conocimiento clínico rápidamente creciente, grandes obstáculos para implantar mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes y amenaza de quebranto para la estabilidad económica de la nación. A tenor de los síntomas, yo diría que nuestro sistema padece una enfermedad similar. Y por si no lo fuera, en lo que atañe a la complejidad de la gestión, desde luego que algunos se están esforzando en que se parezca lo más posible.

Medicina productiva

"Industrialización" de la medicina

Al igual que otros sectores, aunque con un poco más de retraso, la medicina ha tenido que adaptar sus formas de trabajo, su método de producción, para atender a una población cada vez más creciente y demandante. En poco más de medio siglo hemos pasado de un modelo de artesanía, en el que el médico era el responsable central y artífice de todo lo que se le hacía al paciente, de aplicar su ciencia médica con la cercanía, esmero y sabiduría universal de los maestros dominadores de un arte, a un sistema fraccionado de especialización en el que cada grupo de profesionales se encarga de una parcela concreta y exclusiva (pruebas radiológicas, test de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, etc) del conjunto de actuaciones necesarias para prestar un determinado servicio sanitario.

Calidad y Recortes

Los recortes ponen en peligro la calidad

Ya comentábamos aquí hace unos días que los británicos están empeñados en reducir el gasto del National Health Service (NHS) en 20.000 millones de libras (unos 23.000 millones de euros) en el período 2011-2014 (God Save... 20.000 millones de libras). Se suponía que todo ese dinero iba a salir exclusivamente exprimiendo los acúmulos de capital inútil estancado en las muchas bolsas de ineficiencia que lastraban al sistema. Todo parecía muy sensato y correcto y se hacía la propuesta ondeando las banderas de la mejora de la calidad, la innovación, la productividad y las actividades preventivas. Nadie se atreve a levantar la voz ni a torcer el gesto ante invitados tan insignes, apuestos y bien peinados.

¿Cuánto podremos gastar en sanidad?

Prepararse para los próximos 50 años

Dentro de 50 años algunos estaremos ya completamente calvos, habremos perfeccionado nuestro estado de alopecia de tal manera que no habrá aire que nos desaliñe el peinado ni asombro alguno que pueda mudarnos los pelos de sitio; pero eso no quiere decir que nos desentendamos de lo que pueda ocurrir en ese futuro, pues esa es una obligación de cada generación: cuidar y asegurar en lo posible las condiciones de vida de la generación venidera.

El picotazo de una pulga

Empresas farmacéuticas y prácticas corruptas

Una gran compañía farmacéutica  Eli Lilly & Co, ha sido condenada a pagar 29,4 millones de dólares (22,3 millones de euros) por saltarse las leyes de USA que regulan las prácticas corruptas en el comercio exterior (Foreign Corrupt Practices Act). La noticia salió a finales del año pasado en BMJ (Eli Lilly settles corrupt foreign practices complaint for $29.4m) y la resolución completa de la US Securities and Exchange Commisison es accesible por internet (ver sentencia).

Pagar por la vida

Copago voluntario por tratamientos antineoplásicos

En el momento en que uno pierde la esperanza está muerto. Cuando se acaba la esperanza se desploma la vida, inerme, como un edificio sin sostén. Por eso cualquier enfermo, por muy terminal que sea el estado en que se encuentre, se aferra a una última posibilidad de tratamiento como a un clavo ardiendo. Unos meses, unos días e incluso un minuto más de vida abre la posibilidad de una salvación milagrosa que de otra manera nunca existiría. Y eso lo saben bien las industrias farmacéuticas, que se aprovechan para poner en el mercado tratamientos que apenas sirven más que para prolongar unos días la débil llama de la esperanza de muchos enfermos desahuciados por un cáncer terminal. Eso sí, una llamita que venden al precio de gran fogata e incluso de verdadero incendio.

Decisiones compartidas

Formar equipo con los pacientes

Los tiempos están cambiando. La verdad es que el cambio es continuo (ya desde que nos lo contó Heráclito) y nunca desfallece, pero cuando el movimiento supera alguna barrera o límite especialmente significativo se hace notar con más evidencia. Y ahora estamos superando un nuevo escollo, alcanzando un nuevo paradigma que nos hace tomar conciencia de ese movimiento incesante: el paradigma de las decisiones compartidas. 

A lo largo de estos últimos años hemos estado pasado de un modelo asistencial paternalista y de autoridad en el que el médico era un experto que tomaba las decisiones por cuenta de los pacientes a un modelo cada vez más participativo y centrado en los valores del propio paciente. Pero hasta ahora creo que esta transición se ha hecho de forma un tanto superficial y timorata y toca ahora de verdad hacerla es serio. Todas las condiciones apuntan a ello: el mayor nivel educativo de los ciudadanos, las posibilidades informativas de internet, la evidencia científica, la crisis económica....

Ellos también nos miran

aquí privatizamos y allí se quiere ampliar lo público.

Es curioso. Nosotros venga mira que te mira a ver que hacen los americanos, por dónde se mueven, qué vientos respiran, cuáles son sus idas y sus destinos y resulta que ellos también suspiran por ser como nosotros. Nadie parece conformarse con lo que es y, como si hubiera un error en la sustancia de los cuerpos, cada uno quiere tener la del otro, cada uno quiere ser lo que no es, Nosotros admirando sus grandes hebillas de oro, sus dorados adornos, el fogonazo blanco de sus villas y sus torres de marfil y ellos nuestras ligeras correas, la sencillez de nuestra vestimenta, la protección acogedora de nuestros hogares comunales.

En un brillante artículo de opinión publicado en JAMA, el profesor Victor R. Fuchs, de la Universidad de Stanford se pregunta en qué y por qué el sistema de salud americano es diferente del que tiene la mayoría de países de la OECD (How and why US Health Care differs from that in other OECD countries. JAMA 2013; 309::33-34). Concreta las diferencias en tres grandes aspectos:

Pasión por el valor

Claves para la transformación interna de los Servicios Sanitarios

Si las frases y los eslóganes tuvieran la fuerza genésica y transformadora de una sacudida telúrica, creo que he encontrado uno que podría servir como bandera para el cambio que necesitan nuestros servicios sanitarios en esta época de crisis y grandes fatigas. Lo he leído en un artículo del Dr Zirui Song, profesor de de la Facultad de Medicina de Harvard (The era of delivery system reform begins. JAMA 2013; 309:35-36) y la claridad, potencia y energía contenida que su mensaje encierra me parecen asombrosos:

"del hábito por la actividad a la pasión por el valor"

Un enfermo crónico

Ciencia y caridad con nuestro SNS

CIENCIA Y CARIDAD (Picasso)

Conservo todavía, como si fuera un incunable, una copia del Informe y Recomendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud de julio de 1991, el conocido como Informe Abril, en honor a Fernando Abril Martorell, político que actuó como presidente de dicha Comisión. Ni siquiera se trata de un ejemplar original sino de un simple cuadernillo de fotocopias en una espiral de alambre con tapas de plástico que con el paso del tiempo ya se han vuelto amarillas y comienzan a cuartearse, como la piel de un viejo. Lo conservo por una especie de nostalgia azulada que me retrotrae a aquellos años en los que, por supuesto, yo era mucho más joven (21 años más joven), tenía la ilusión y la fuerza de los primerizos y, recuerdo, estudié entonces con nervioso detenimiento aquel documento que para mí representaba algo así como los augurios de la Pitonisa sobre el futuro del recién nacido Sistema Nacional de Sanidad, un recién nacido aquejado, por lo visto, de una grave enfermedad, que había requerido, para calmar la ansiedad de familiares y amigos, de los consejos y pócimas de un equipo de expertos, recogidos de entre los más doctos de todo el reino.

¿Cuál era el mal que padecía nuestro SNS?. Los cuatro síntomas capitales del cuadro clínico estaban magníficamente trazados en la exposición de motivos de la proposición parlamentaria por la que se instaba al Gobierno a la constitución de la Comisión para la revisión y evaluación del SNS:

-     Imparable aumento de los gastos sanitarios (se habían duplicado en términos de PIB en  los 20 años precedentes)

-        Profundas mutaciones demográficas:

o   envejecimiento progresivo de la población

o   crecimiento del número de personas vulnerables y dependientes

o   aumento del número de enfermos crónicos

-        Nuevas actitudes sociales:

o   aumento del consumo sanitario

o   prevalencia de estilos de vida “arriesgados”

-     Aceleración creciente del progreso técnico-médico que encarecía cada vez más la prestación asistencial sin mejorar la productividad.

Reviso esos motivos, como el que ojea retrospectivamente la historia clínica de un enfermo para poder rastrear el origen de su estado actual de salud y llego a la conclusión de que, tras más de 20 años, ninguno de esos síntomas ha desaparecido e incluso algunos han ido a peor.  En sintonía con los tiempos, la enfermedad de nuestro SNS se ha cronificado, nuestro SNS es un enfermo crónico.

No culpo de esta cronificación a un error sustancial en el plan de tratamiento aconsejado por aquella Comisión en aquel momento. Pese a que alguna de sus prescripciones concretas encerraba graves efectos adversos (copago, por ejemplo) y hubo que descartarla desde el principio, el principal problema fue que el grado de adhesión terapéutica del enfermo al conjunto del plan fue bastante escaso. Y encima, posteriormente, se fraccionaron sus cuidados en diecisiete unidades de enfermería diferentes (CCAA) sin que nadie ejerciera de claro responsable para coordinar todo el proceso. Ahora que el enfermo está de nuevo agonizante cada cual se atreve, desesperado, a recetar su propia medicina: unos el céntimo sanitario, otros abandonar los servicios a un gestor privado, otros cobrar por el transporte sanitario o recortar el acceso a quienes no tienen nada, ni siquiera  permiso para vivir. ¿Alguien es un sano juicio puede creer que de esta manera puede solucionarse algo?.  

Creo que haría falta reunir de nuevo un consejo de doctores y arbitrar un nuevo plan terapéutico, global, integral, participativo y coordinado, como ahora marcan la nuevas tendencias estratégicas de atención a los enfermos crónicos. 

Un poco de ciencia ... y algo de caridad también para nuestro SNS.

God Save [The Queen] … 20.000 millones de libras!

Aprendiendo en carne ajena

20.000 millones de libras para la Reina

En el Gobierno Británico andan también con las tijeras al aire chasqueando el filo, amenazantes y dispuestos a cortar cualquier gasto que se atreva a levantar el dedo, sin preguntar siquiera a qué mano pertenece. Entre sus objetivos está el de reducir en 20.000 millones de libras esterlinas (casi 25.000 millones de euros) los gastos del National Health Service en el período 2011-2014. Por supuesto que para ellos no se trata de recortes sino de mejoras en la eficiencia del sistema y las focalizan sobre cuatro aspectos fundamentales: mejoras en la calidad, la innovación, la productividad y la prevención.

El balance de los dos  primeros años (2011-2012) parece alentador. Los costes se han reducido en 5.800 millones de libras y en el Departamento de Salud rápidamente han sacado pecho presumiendo de ese logro. Pero hete aquí que el National Audit Office (NAO) en un reciente informe sobre el progreso de esos objetivos de ahorro ha venido a descubrir algunos borrones de no poca monta que conviene tener muy presentes. Si copiamos (imitamos) su magnífico modelo de asistencia sanitaria para nuestro Sistema Nacional de Salud seguro que también copiaremos, corregidos y aumentados, los errores que están cometiendo allí, aunque solo sea por aquello de empecinarnos en tropezar con la misma piedra las veces que haga falta hasta que la piedra se quite de en medio (aunque todos sabemos que las piedras no tienen piernas).

El primero de los avisos del NAO es que una gran parte del ahorro se ha conseguido por la vía de lo fácil: reducción de las tarifas pagadas por cada servicio prestado, congelación salarial de empleados y utilización de contratos temporales (creo que esta música ya la estamos escuchando aquí).  Queda ahora la vía de lo difícil: la bolsa de ineficiencia que tiene que ver con la gestión y los procesos clínicos. ¿Quién le pone el cascabel al gato?.

Un  segundo aviso importante es que no se sabe a ciencia cierta si esta fiebre ahorradora está suponiendo una restricción inapropiada del acceso de los pacientes a los servicios sanitarios. De hecho ya ha habido varios grupos sociales que han alertado y mostrado su preocupación por esa circunstancia.

Otro problema quizá más mundano, pero que aquí con la picaresca española seguro que lo explotaremos “ad maximum”, es el de las dudas sobre los datos suministrados por los centros sobre sus cifras reales de ahorro. Pues sí, también allí por lo visto saben de maquillaje de datos. Imagínense aquí, con la experiencia que tenemos ya en Bankia …

Por otro lado,  mucho del ahorro generado hasta el momento (cerca de un 10 %)  es ahorro no recurrente; es decir, que solo puede hacerse una vez y no es sostenible en el tiempo, como por ejemplo venta de edificios o plazas vacantes de profesionales sin cubrir. Sólo los ahorros recurrentes pueden consolidar las mejoras en la eficiencia, el resto es "pan para hoy y hambre para mañana".

Por último y verdadero nudo gordiano de la cuestión, es que, para el NAO, el camino de las mejoras de la eficiencia pasa necesariamente por la transformación interna de los servicios, principalmente por la integración de niveles asistenciales y por un mayor protagonismo de la asistencia primaria. Y en eso están todavía muy verdes. (¡no te digo aquí!) Quizá porque, como advierten,  ese tipo de cambios lleva su tiempo y al principio en lugar de ahorro, por el contrario, pueden significar un mayor coste (inversión). Y parece que ni allí ni aquí, nadie está por gastar más.

La transformación y reconfiguración de los servicios sanitarios es una prioridad urgente y así lo señala Gareth Iacobucci en un reciente editorial en el British Medical Journal ( Iacobucci G. NHSmust start reconfiguring services if it is to meet savings challenge, saysNational Audit Office. BMJ 2012; 345:e8480). Los ejes principales de esa transformación también está marcados: integración de niveles y protagonismo real de la atención primaria. Hace falta, como señala Iacobucci, hacérselo comprender a los ciudadanos y que los políticos tengan capacidad y decisión para liderarlos. ¡Ahí es nada! .