Un reto súper endiablado

El grave problema las resistencias a los antibióticos

No hace muchos días hablábamos aquí del grave problema de las resistencias microbianas a los antibióticos (pequeños pero invencibles) y de la terrible amenaza que representa para el futuro inmediato de nuestro arsenal terapéutico. Hoy no queda otro remedio que insistir en el mismo tema tras la la publicación de varias noticias, artículos y editoriales en BMJ sobre este mismo problema a raíz de la difusión del informe anual del Departamento de Salud británico sobre infecciones y resistencias antimicrobianas durante 2011 en UK.

Sally Davies, la directora del informe, no se anda por las ramas: "Si no corregimos el problema, nos encontraremos con un sistema sanitario similar al de principios del siglo XIX, en el que las muertes ocasionadas por las infecciones serán  moneda corriente por la ausencia de tratamientos antibióticos efectivos". La afirmación es, desde luego, seria y temible y deberíamos prestarle la atención que se merece si no queremos caer en el foso de nuestra propia desidia. Porque además, hay datos objetivos que invitan a pensar que no es un falso amague ni una advertencia de niños: 

• En primer lugar, las infecciones por gérmenes miltirresistentes, sobre todo por gram negativos carbapenem resistentes, han aumentado en todo el mundo, en especial por E. coli y Klebsiella pneumoniae. En los países europeos la resistencia de esta última bacteria, que está desplazando como principal productor de las neumonías al S. pneumoniae tras la extensión de la vacunación antineumocócica, alcanza tasas del 25-40%.
• En segundo lugar, hay una evidente sobreutilización de antibióticos tanto en humanos como en el mundo animal, donde se llegan a utilizar como simples complementos dietéticos para asegurar una mayor producción cárnica.
• En tercer lugar, el desarrollo de nuevos antibióticos parece haberse frenado en seco y se estima que en la próxima década apenas saldrán al mercado como mucho uno o dos nuevos medicamentos para combatir infecciones por Gram negativos.

La situación es tan complicada y amenazante que los expertos la han bautizado como "super wicked challenge" y que podíamos traducir como cambio, o desafío imposible o "reto súper resistente", "ultra-difícil" o "endiablado", como he preferido poner en el título para darle cierto toque maléfico. En UK se lo han tomado tan en serio que incluso realizarán un cribado previo (frotis rectal) para descartar la presencia de bacterias resistentes a cualquier paciente que vaya a  ingresar en un hospital y haya recibido un tratamiento previo fuera del Reino Unido, para aplicar rápidamente las medidas de aislamiento necesarias.

En su artículo sobre "el verdadero coste de las resistencias antimicrobianas", R. Smith y J Coast, profesores de economía de la salud en las Universidades de Londres y Birmingham, explican también la infraestimación puramente económica que hasta el momento se hace de este problema, basado en la simple diferencia de costes con respecto al tratamiento de una infección convencional, sin considerar que si las resistencias fueran la norma, aumentaría también el número de casos (seríamos incapaces de prevenirlos) y la mortalidad asociada a los mismos (no podríamos tratarlos). Ponen como ejemplo el caso de la cirugía de cadera. Sin antibióticos eficaces para la profilaxis antibiótica las infecciones postquirúrgicas pasarían del 0,5-2% actual al 40-50% y el 30% de las personas infectadas fallecerían. Por eso concluyen que el problema de las resistencias no es una cuestión exclusivamente microbiológica, sino que es también una cuestión quirúrgica, una cuestión de los enfermos con cáncer y una cuestión de cualquier enfermo que pueda desarrollar una infección durante su atención; es por tanto una cuestión global y general que afecta al conjunto del sistema sanitario.

En el Reino Unido, de momento, se ha diseñado una estrategia basada en siete puntos principales para luchar contra las resistencias a los antimicrobianos:

1. Promover una prescripción responsable basada en la evidencia, considerando tanto las expectativas del paciente y los posibles resultados esperados, como los aspectos éticos derivados de una prescripción inadecuada.
2. Mejorar las actividades de prevención y control de las infecciones en todos los ámbitos.
3. Sensibilizar a profesionales y ciudadanos sobre la amenaza que representa la resistencia bacteriana a los antimicrobianos para propiciar cambios en las conductas de prescripción y consumo de antibióticos.
4. Estimular la investigación en relación con la prevención, el diagnóstico, la patogenia, el tratamiento y el control de las infecciones.
5. Estimular el desarrollo de nuevos antibióticos, vacunas e inmunomoduladores.
6. Mejorar los sistemas de vigilancia de la infecciones por gérmenes multirresistentes.
7. Propiciar la colaboración y aprendizaje mutuo a nivel internacional sobre este tema.

Coincide bastante con lo que señalábamos en el anterior post y confío y espero que aquí comencemos a tomarnos también en serio este tema.

Calidad y Recortes

Los recortes ponen en peligro la calidad

Ya comentábamos aquí hace unos días que los británicos están empeñados en reducir el gasto del National Health Service (NHS) en 20.000 millones de libras (unos 23.000 millones de euros) en el período 2011-2014 (God Save... 20.000 millones de libras). Se suponía que todo ese dinero iba a salir exclusivamente exprimiendo los acúmulos de capital inútil estancado en las muchas bolsas de ineficiencia que lastraban al sistema. Todo parecía muy sensato y correcto y se hacía la propuesta ondeando las banderas de la mejora de la calidad, la innovación, la productividad y las actividades preventivas. Nadie se atreve a levantar la voz ni a torcer el gesto ante invitados tan insignes, apuestos y bien peinados.

Pequeños pero invencibles

El problema de las resistencias a los antibióticos

En USA se consumen anualmente unos 3 millones de Kg de antibióticos en tratamientos a personas (en España, proporcionalmente, rondaremos el medio millón de Kg) y otros 13 millones de Kg se administran en las explotaciones ganaderas para favorecer la cría y el crecimiento de los animales. El dato en sí mismo, al margen de poder servirnos de referencia para hacernos una idea del negocio que menean las industrias farmacéuticas alrededor de esos medicamentos, no tendría mayor trascendencia si no fuera porque el uso de estas medicinas favorece la selección natural de gérmenes resistentes a las mismas.

Sucios, engañados y peligrosos

Manos sucias

En un brillante editorial de estas pasadas Navidades, el profesor emérito de microbiología Gary L. French del King's College London, hacía una fascinante y aguda síntesis de las idas y venidas de la práctica de la higiene de manos a lo largo de la historia, desde su puesta de largo por su primer promotor, Ignaz Semmelweis allí por el 1846 hasta nuestros días (Dirty, deluded and dangerous. Left to their own devices, doctors don't always do the right thing). La reflexión es dura e implacable con la conducta de los médicos (el titular ya lo avisa) que nunca han prestado demasiado interés por una práctica cuyo éxito y descrédito radica en un mismo punto: su sencillez, su elementalidad. Cuesta creer en lo sencillo, en algo que no vista la deslumbrante corona de la técnica (es más fácil hacerlo en la magia y carísimos efectos de los carbapenem) aunque lo elemental y sencillo suele ser  primordial para evitar la intervención de esa técnica: agua primero para la sed, no goteros; palabras antes que cañones, para solucionar un conflicto.

Se acabó la bata blanca

Nuevos uniformes médicos basados en la evidencia

EL DR CLEMENT VESTIDO CON EL NUEVO UNIFORME MÉDICO

Nada ya en la asistencia clínica puede eludir el filtro de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Todos los procedimientos, técnicas,  actuaciones, decisiones y recursos técnológicos utilizados con los pacientes deben tener un respaldo científico contrastado que garantice la consecución de los mejores resultados posibles en todo momento. Un buen ejemplo de ello lo tenemos en el nuevo diseño de uniformes médicos presentado por Rhys Clement en uno de los últimos números de este año del British Medical Journal (Clement R. Is it time for an evidence based uniform form doctors BMJ 2012;345:e8286). Tras un estudio de revisión verdaderamente singular y laborioso, Clement, residente de 4º año de cirugía ortopédica y traumatología, ha reunido el conjunto de evidencias necesarias para poner en cuestión las prestaciones higiénicas del clásico uniforme de bata blanca de “andar por planta” de los médicos y de los  pijamas verde eléctrico o los más almibarados azul cielo de los quirófanos y proponer en su lugar un nuevo diseño en la vestimenta de los doctores y resto de profesionales sanitarios, mucho más actual e innovador, aplicando a los requisitos establecidos por el Departamento de Salud Británico en su Guía sobre el uniforme y política de vestimenta de trabajo para los empleados del National Health Service los últimos hallazgos de la ciencia.

Perros en vez de médicos

Diagnóstico por el olor

beagle macho de 2 años cuyo nombre no se ha hecho saber

No he podido resistirme, y aunque se aleje un poco de los contenidos de este blog, hoy traigo a colación una curiosidad realmente original. A un equipo de investigadores holandeses, no se si estimulados en su imaginación por los recortes que allí también se aplican, o vencidos por una oculta ternura a los caninos, se les ha ocurrido la genial idea de utilizar el agudo olfato de un perro, en lugar de los test clásicos de laboratorio para detectar a los pacientes con infección por Clostridium difficile.

No me lo invento. El estudio se ha publicado en el BMJ (Bomers MK, et al. Using a dog’s superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study BMJ 2012; 345:e7396) y consistió en hacer oler a un perro previamente entrenado (un beagle macho de 2 años cuyo nombre no se ha hecho saber) las muestras de heces de varios pacientes infectados por C. difficile, así como las de otros pacientes sin infección (estudio de casos y control). Después, contentos con los resultados conseguidos (no se equivocó ni una sola vez: sensibilidad y especificidad 100%), probaron a ver si el perro era capaz de detectar a los enfermos infectados en rondas de paseo por las habitaciones de los dos hospitales participantes. Aunque aquí bajó algo su efectividad (sensibilidad 83%, especificidad 98 %), los resultados fueron también magníficos. No sabemos si el perro se tensaba en una muestra, como los de caza, señalando con su cuerpo inmóvil la presencia de un enfermo o simplemente se limitaba a menear el rabo, que en esos detalles no se ha entrado. Pero el caso es que superó en rapidez y precisión a cualquier prueba convencional.

El problema de las infecciones por C. difficile en los hospitales ha aumentado en los últimos años asociada principalmente al incremento del consumo de antibióticos. Produce la denominada “enterocolitis pseudomenbranosa” y su incidencia media en Europa se ha establecido en 4,1 casos por cada 10.000 ingresos hospitalarios, aunque en USA parece que esta cifra es bastante más alta, lo que ha tenido reflejo incluso en unas mayores tasas de mortalidad por esa causa (de 5,7 ha pasado a 24,5 fallecimientos por cada millón de habitantes). Varias sociedades científicas tienen guías específicas para minimizar el impacto de estas infecciones en los centros sanitarios. Entre las principales medidas está la rápida identificación de los enfermos para poner aplicar las medidas de control y el tratamiento necesario para prevenir su transmisión. Y en rapidez, desde luego, nadie ha ganado a nuestro beagle macho de 2 años cuyo nombre no se ha hecho saber.

Yo trabajo en un Servicio de Medicina Preventiva, entre cuyas misiones está, precisamente, la de establecer la vigilancia y control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Para 2013 voy a solicitar al Jefe de Servicio la adquisición de esta nueva tecnología sanitaria, sin duda de poco coste y absolutamente avalada, como veis, por la evidencia científica. Con la diversión anticipada y la inquietud de un niño, ya puedo imaginarme paseando tranquilo un perro beagle macho de 2 años todas las mañanas por los pasillos del hospital. Se parará la gente a acariciarlo y haré amigos en todas las plantas. Le pondré nombre. Por su tarea ingrata de cribar el olor de las heces quizá le caiga el de algún político.