Chequeos médicos para nada

Dudas sobre la efectividad de los chequeos médicos

Estamos habituados a ver, en forma de noticia, como el Papa, el Rey, los Presidentes de Gobierno y, en general, los grandes personajes se hacen periódicamente reconocimientos médicos para comprobar su estado de salud y poner pronto remedio, si fuera el caso, a los pequeños achaques que en estas revisiones pudieran detectarse. La lógica de esta práctica parece sencilla y bien hilada: si algún mal está acechando escondido, mejor pillarlo débil y en pañales, cuando podemos doblegarlo con una simple colleja, que no crecido y musculado como un guerrero con el que igual ya no podemos ni a fuerza de pastillas, quirófanos ni legiones de galenos. Si algo hay que corregir mejor hacerlo antes, cuando apenas está brotando que luego cuando ya es leñoso y ha fijado inamovibles sus curvas y vicios. 

¿Abrir la puerta a la Inquisición?

Cómo detectar y manejar los casos de profesionales médicos incapacitados.

TORQUEMADA

Acabo de leer una insólita propuesta de los doctores Pham, Pronovost y Skipper que me ha pillado tan de sorpresa que se me han paralizado los flujos del cerebro y me he quedado sin una respuesta racional a mano que pueda esgrimir como opinión propia al respecto. En otras palabras, que no he sido capaz de tomar una postura clara a favor o en contra de lo que dicen, al no encontrar un firme estable en el que apoyar con cierta seguridad el pie, o siquiera la puntilla, de mis dubitativos razonamientos. 

Dejemos la próstata en paz

Los daños de cribado con PSA del cáncer de próstata  sobrepasan los beneficios en la mayoría de los hombres

La determinación del PSA (antígeno prostático específico) no es un simple test analítico, es la espita de salida para la realización de una  cascada de nuevas pruebas diagnósticas y terapéuticas que la mayoría de los pacientes no desea ni se imagina, muchas de las cuales pueden además causarles daños y eventos adversos graves. Esta es una de las advertencias del American College of Physicians (ACP) en su nueva declaración orientativa sobre el cribado del cáncer de próstata mediante la determinación del PSA en sangre.

Comida sosa para vivir más

Más fruta y menos sal para evitar la hipertensión arterial.

¿Os habéis preguntado alguna vez cuántos paquetes de sal compráis al año?. A mi tampoco me ha dado por contarlos y si me lo preguntaran no sabría que responder: siempre hay uno de reserva en el armario y cuando se empieza para rellenar el salero, enseguida aparece otro en el mismo sitio como si se reprodujera a partir de las raíces del anterior. Pero hoy me ha dado por calcular cuántos debería permitir entrar en los estantes de la cocina para mantener mi tensión arterial a raya y voy a hacer una marquita en la pared con un lápiz cada vez que abra uno para que no se me cuele disimulado ninguno de más que pueda hacerme estallar las fontanerías de la sangre.

Determinantes sociales de las políticas de salud

madurez y cohesión social, pero también dinero y efectividad en el gobierno

Se acaba de publicar un estudio en el European Journal of Public Health en el que se compara el grado de implantación y los resultados de 10 intervenciones de prevención primaria y secundaria en 40 países europeos, con el objetivo de determinar cuáles son los factores políticos, sociales y económicos que más influyen en la mayor o menor efectividad de dichas estrategias preventivas. Las diez áreas de intervención analizadas tenían que ver con el tabaco, el alcohol, la alimentación y nutrición, la fertilidad, embarazo y parto, la salud infantil, las infecciones, la hipertensión, el cribado del cáncer, la seguridad vial y la polución. Como posibles factores determinantes de la efectividad de esas estrategias de salud se analizaron, por un lado, cuatro variables que trataban de reflejar la voluntad de fondo o predisposición social para implantar dichas políticas (grado de democracia, importancia social de los valores de auto-expresión frente a los de supervivencia, espectro de composición político de los gobiernos y fraccionamiento étnico de la sociedad) y, por otro lado, dos componentes que pretendían dar cuenta de los medios disponibles en cada país para llevarlas a cabo (producto interior bruto y grado de efectividad gubernamental).

Un reto súper endiablado

El grave problema las resistencias a los antibióticos

No hace muchos días hablábamos aquí del grave problema de las resistencias microbianas a los antibióticos (pequeños pero invencibles) y de la terrible amenaza que representa para el futuro inmediato de nuestro arsenal terapéutico. Hoy no queda otro remedio que insistir en el mismo tema tras la la publicación de varias noticias, artículos y editoriales en BMJ sobre este mismo problema a raíz de la difusión del informe anual del Departamento de Salud británico sobre infecciones y resistencias antimicrobianas durante 2011 en UK.

Sally Davies, la directora del informe, no se anda por las ramas: "Si no corregimos el problema, nos encontraremos con un sistema sanitario similar al de principios del siglo XIX, en el que las muertes ocasionadas por las infecciones serán  moneda corriente por la ausencia de tratamientos antibióticos efectivos". La afirmación es, desde luego, seria y temible y deberíamos prestarle la atención que se merece si no queremos caer en el foso de nuestra propia desidia. Porque además, hay datos objetivos que invitan a pensar que no es un falso amague ni una advertencia de niños: 

• En primer lugar, las infecciones por gérmenes miltirresistentes, sobre todo por gram negativos carbapenem resistentes, han aumentado en todo el mundo, en especial por E. coli y Klebsiella pneumoniae. En los países europeos la resistencia de esta última bacteria, que está desplazando como principal productor de las neumonías al S. pneumoniae tras la extensión de la vacunación antineumocócica, alcanza tasas del 25-40%.
• En segundo lugar, hay una evidente sobreutilización de antibióticos tanto en humanos como en el mundo animal, donde se llegan a utilizar como simples complementos dietéticos para asegurar una mayor producción cárnica.
• En tercer lugar, el desarrollo de nuevos antibióticos parece haberse frenado en seco y se estima que en la próxima década apenas saldrán al mercado como mucho uno o dos nuevos medicamentos para combatir infecciones por Gram negativos.

La situación es tan complicada y amenazante que los expertos la han bautizado como "super wicked challenge" y que podíamos traducir como cambio, o desafío imposible o "reto súper resistente", "ultra-difícil" o "endiablado", como he preferido poner en el título para darle cierto toque maléfico. En UK se lo han tomado tan en serio que incluso realizarán un cribado previo (frotis rectal) para descartar la presencia de bacterias resistentes a cualquier paciente que vaya a  ingresar en un hospital y haya recibido un tratamiento previo fuera del Reino Unido, para aplicar rápidamente las medidas de aislamiento necesarias.

En su artículo sobre "el verdadero coste de las resistencias antimicrobianas", R. Smith y J Coast, profesores de economía de la salud en las Universidades de Londres y Birmingham, explican también la infraestimación puramente económica que hasta el momento se hace de este problema, basado en la simple diferencia de costes con respecto al tratamiento de una infección convencional, sin considerar que si las resistencias fueran la norma, aumentaría también el número de casos (seríamos incapaces de prevenirlos) y la mortalidad asociada a los mismos (no podríamos tratarlos). Ponen como ejemplo el caso de la cirugía de cadera. Sin antibióticos eficaces para la profilaxis antibiótica las infecciones postquirúrgicas pasarían del 0,5-2% actual al 40-50% y el 30% de las personas infectadas fallecerían. Por eso concluyen que el problema de las resistencias no es una cuestión exclusivamente microbiológica, sino que es también una cuestión quirúrgica, una cuestión de los enfermos con cáncer y una cuestión de cualquier enfermo que pueda desarrollar una infección durante su atención; es por tanto una cuestión global y general que afecta al conjunto del sistema sanitario.

En el Reino Unido, de momento, se ha diseñado una estrategia basada en siete puntos principales para luchar contra las resistencias a los antimicrobianos:

1. Promover una prescripción responsable basada en la evidencia, considerando tanto las expectativas del paciente y los posibles resultados esperados, como los aspectos éticos derivados de una prescripción inadecuada.
2. Mejorar las actividades de prevención y control de las infecciones en todos los ámbitos.
3. Sensibilizar a profesionales y ciudadanos sobre la amenaza que representa la resistencia bacteriana a los antimicrobianos para propiciar cambios en las conductas de prescripción y consumo de antibióticos.
4. Estimular la investigación en relación con la prevención, el diagnóstico, la patogenia, el tratamiento y el control de las infecciones.
5. Estimular el desarrollo de nuevos antibióticos, vacunas e inmunomoduladores.
6. Mejorar los sistemas de vigilancia de la infecciones por gérmenes multirresistentes.
7. Propiciar la colaboración y aprendizaje mutuo a nivel internacional sobre este tema.

Coincide bastante con lo que señalábamos en el anterior post y confío y espero que aquí comencemos a tomarnos también en serio este tema.

Conocimiento como salida

La receta del IOM

La sanidad está que chirría en España, pero esto parece un mal generalizado que también afecta a nuestros vecinos más orondos. En USA, sin ir más lejos, el IOM (Institute of Medicine) ha perfilado con bastante precisión el cuadro clínico del mal que afecta a su propio sistema: gran complejidad (clínica y de gestión), alto coste, ineficiencias en la curva de cualquier esquina, incentivos poco focalizados en las necesidades claves de los pacientes, incapacidad para gestionar un conocimiento clínico rápidamente creciente, grandes obstáculos para implantar mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes y amenaza de quebranto para la estabilidad económica de la nación. A tenor de los síntomas, yo diría que nuestro sistema padece una enfermedad similar. Y por si no lo fuera, en lo que atañe a la complejidad de la gestión, desde luego que algunos se están esforzando en que se parezca lo más posible.

Prevención

¿Asistencia a enfermos o cuidado de la salud?

He leído opiniones sobre el papel de la prevención en nuestro actual modelo sanitario bastante cargadas de razón, pero de un extremismo tan afilado y fiero que arruga incluso el valor de sus propios argumentos. Se llega a sugerir que la  medicina preventiva actual germinó con el abono de la filosofía de Nietzsche  y su teoría del superhombre y alcanzó su edad madura tutelada por la corriente eugenésica de búsqueda de la pureza de raza del nazismo y otros totalitarismos europeos de principios del siglo pasado. Todo hilando con oportunidad y gran habilidad coincidencias históricas y porque Hitler abominó del tabaco, pese a ser fumador compulsivo en su juventud, tras descubrirse la relación entre el tabaco y el cáncer e iniciar una campaña agresiva, absolutista y fanática, como todo lo que hizo, contra esa costumbre.

La nueva epidemia industrial

Beneficios por enfermar a las poblaciones

Según datos del estudio Global Burden of Disease, del que ya hablamos aquí no hace mucho (¿De qué muere el mundo?), el 65 % de los 52,8 millones de muertes que se produjeron en el mundo en 2010 fueron debidas a enfermedades no transmisibles (ENT). Asimismo, el 54 % de los años de vida ajustados de discapacidad eran también producto de estas enfermedades. No es de extrañar que la Asamblea Mundial de la Salud de las Naciones Unidas celebrada en 2012 se marcara como meta reducir la mortalidad evitable debida a estas enfermedades al menos un 25 % para el año 2025. Un 25% para el 25, un buen juego de números para cuadrar el inevitable eslogan.

Pequeños pero invencibles

El problema de las resistencias a los antibióticos

En USA se consumen anualmente unos 3 millones de Kg de antibióticos en tratamientos a personas (en España, proporcionalmente, rondaremos el medio millón de Kg) y otros 13 millones de Kg se administran en las explotaciones ganaderas para favorecer la cría y el crecimiento de los animales. El dato en sí mismo, al margen de poder servirnos de referencia para hacernos una idea del negocio que menean las industrias farmacéuticas alrededor de esos medicamentos, no tendría mayor trascendencia si no fuera porque el uso de estas medicinas favorece la selección natural de gérmenes resistentes a las mismas.

Fumar sigue matando sin descanso

El tabaco es el principal factor de riesgo para la salud.

El mes pasado se publicaron dos artículos en The New England Journal of Medicine que volvían a poner el acento sobre la amenaza que representa para la salud la exposición al tabaco. 

En uno de ellos se analiza la mortalidad de los mayores de 25 años en función de sus

Demasiadas muertes tras cirugía

¿Podemos hacer algo?

A finales del año pasado se publicaron los resultados de un gran estudio internacional europeo cuyo objetivo era determinar la mortalidad intrahospitalaria postquirúrgica, medida hasta los 60 días del ingreso. Participaron 28 países y se estudiaron un total de 46.539 pacientes intervenidos a lo largo de una misma semana (del 4 al 11 de abril de 2011),  de los cuales 1.855 (el 4%) fallecieron antes de ser dados de alta.

Mejor gorditos

Cuidar la línea,... hasta cierto punto

Feliz aquel (o aquella) a quien los dioses conceden un cuerpo sano y bello y puede disfrutar de una larga vida exprimiendo los dulces sabores de la carne. Parece una máxima hedonista,  una aspiración de bacantes cegados por el frenesí de la orgía  a Dioniso, pero la verdad es que todos, con mejor o peor fortuna, nos esforzamos por  acomodarnos a ese modelo, todos aspiramos y nos sacrificamos por mantener un cuerpo esbelto y joven, un cuerpo que disimule bajo una máscara el desgaste de los años, que esconda el declive de la vida. 

Sucios, engañados y peligrosos

Manos sucias

En un brillante editorial de estas pasadas Navidades, el profesor emérito de microbiología Gary L. French del King's College London, hacía una fascinante y aguda síntesis de las idas y venidas de la práctica de la higiene de manos a lo largo de la historia, desde su puesta de largo por su primer promotor, Ignaz Semmelweis allí por el 1846 hasta nuestros días (Dirty, deluded and dangerous. Left to their own devices, doctors don't always do the right thing). La reflexión es dura e implacable con la conducta de los médicos (el titular ya lo avisa) que nunca han prestado demasiado interés por una práctica cuyo éxito y descrédito radica en un mismo punto: su sencillez, su elementalidad. Cuesta creer en lo sencillo, en algo que no vista la deslumbrante corona de la técnica (es más fácil hacerlo en la magia y carísimos efectos de los carbapenem) aunque lo elemental y sencillo suele ser  primordial para evitar la intervención de esa técnica: agua primero para la sed, no goteros; palabras antes que cañones, para solucionar un conflicto.

El mundo al revés

En USA están preocupados por su mala salud

Puede que parezca redundante,  pesado, incluso "cansino", si se quiere, pero es que los datos y los estudios tampoco dan tregua ni alternativa:  

"Los Estados Unidos gastan más que ningún otro país en asistencia sanitaria, pero, en general, tiene peores resultados en salud que el resto de las países ricos. La gente en Estados Unidos tiene tasas más altas de enfermedades y lesiones y muere antes que la de otros países con ingresos altos"

Se acabó la bata blanca

Nuevos uniformes médicos basados en la evidencia

EL DR CLEMENT VESTIDO CON EL NUEVO UNIFORME MÉDICO

Nada ya en la asistencia clínica puede eludir el filtro de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Todos los procedimientos, técnicas,  actuaciones, decisiones y recursos técnológicos utilizados con los pacientes deben tener un respaldo científico contrastado que garantice la consecución de los mejores resultados posibles en todo momento. Un buen ejemplo de ello lo tenemos en el nuevo diseño de uniformes médicos presentado por Rhys Clement en uno de los últimos números de este año del British Medical Journal (Clement R. Is it time for an evidence based uniform form doctors BMJ 2012;345:e8286). Tras un estudio de revisión verdaderamente singular y laborioso, Clement, residente de 4º año de cirugía ortopédica y traumatología, ha reunido el conjunto de evidencias necesarias para poner en cuestión las prestaciones higiénicas del clásico uniforme de bata blanca de “andar por planta” de los médicos y de los  pijamas verde eléctrico o los más almibarados azul cielo de los quirófanos y proponer en su lugar un nuevo diseño en la vestimenta de los doctores y resto de profesionales sanitarios, mucho más actual e innovador, aplicando a los requisitos establecidos por el Departamento de Salud Británico en su Guía sobre el uniforme y política de vestimenta de trabajo para los empleados del National Health Service los últimos hallazgos de la ciencia.

Perros en vez de médicos

Diagnóstico por el olor

beagle macho de 2 años cuyo nombre no se ha hecho saber

No he podido resistirme, y aunque se aleje un poco de los contenidos de este blog, hoy traigo a colación una curiosidad realmente original. A un equipo de investigadores holandeses, no se si estimulados en su imaginación por los recortes que allí también se aplican, o vencidos por una oculta ternura a los caninos, se les ha ocurrido la genial idea de utilizar el agudo olfato de un perro, en lugar de los test clásicos de laboratorio para detectar a los pacientes con infección por Clostridium difficile.

No me lo invento. El estudio se ha publicado en el BMJ (Bomers MK, et al. Using a dog’s superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study BMJ 2012; 345:e7396) y consistió en hacer oler a un perro previamente entrenado (un beagle macho de 2 años cuyo nombre no se ha hecho saber) las muestras de heces de varios pacientes infectados por C. difficile, así como las de otros pacientes sin infección (estudio de casos y control). Después, contentos con los resultados conseguidos (no se equivocó ni una sola vez: sensibilidad y especificidad 100%), probaron a ver si el perro era capaz de detectar a los enfermos infectados en rondas de paseo por las habitaciones de los dos hospitales participantes. Aunque aquí bajó algo su efectividad (sensibilidad 83%, especificidad 98 %), los resultados fueron también magníficos. No sabemos si el perro se tensaba en una muestra, como los de caza, señalando con su cuerpo inmóvil la presencia de un enfermo o simplemente se limitaba a menear el rabo, que en esos detalles no se ha entrado. Pero el caso es que superó en rapidez y precisión a cualquier prueba convencional.

El problema de las infecciones por C. difficile en los hospitales ha aumentado en los últimos años asociada principalmente al incremento del consumo de antibióticos. Produce la denominada “enterocolitis pseudomenbranosa” y su incidencia media en Europa se ha establecido en 4,1 casos por cada 10.000 ingresos hospitalarios, aunque en USA parece que esta cifra es bastante más alta, lo que ha tenido reflejo incluso en unas mayores tasas de mortalidad por esa causa (de 5,7 ha pasado a 24,5 fallecimientos por cada millón de habitantes). Varias sociedades científicas tienen guías específicas para minimizar el impacto de estas infecciones en los centros sanitarios. Entre las principales medidas está la rápida identificación de los enfermos para poner aplicar las medidas de control y el tratamiento necesario para prevenir su transmisión. Y en rapidez, desde luego, nadie ha ganado a nuestro beagle macho de 2 años cuyo nombre no se ha hecho saber.

Yo trabajo en un Servicio de Medicina Preventiva, entre cuyas misiones está, precisamente, la de establecer la vigilancia y control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Para 2013 voy a solicitar al Jefe de Servicio la adquisición de esta nueva tecnología sanitaria, sin duda de poco coste y absolutamente avalada, como veis, por la evidencia científica. Con la diversión anticipada y la inquietud de un niño, ya puedo imaginarme paseando tranquilo un perro beagle macho de 2 años todas las mañanas por los pasillos del hospital. Se parará la gente a acariciarlo y haré amigos en todas las plantas. Le pondré nombre. Por su tarea ingrata de cribar el olor de las heces quizá le caiga el de algún político.