Incentivos

Más efectivos si compartimos valores

El asunto de si los incentivos constituyen o no un instrumento válido, desde el punto de vista de la gestión y de la ética, para mejorar la efectividad de la provisión de los servicios sanitarios es una cuestión difícil de resolver. La experiencia directa que tengo de ellos es, desde luego, decepcionante: se han entendido como meros complementos salariales sobre los que se debate y aun lucha "a posteriori", cuando la capacidad de mejora ha pasado y lo único que importa es armar un buen manojo de justificaciones para excusar la desviación de alguno de los objetivos evaluados y hacerse acreedor de la bolsa completa que estuviera en juego. La regla de reparto ha sido casi siempre muy cercana a la tabla rasa y su poder de motivación inexistente, cuando no contraproducente para los pocos agraviados que se sentían señalados y ofendidos por la pérdida de alguna pequeñísima migaja del pastel.

Sin embargo, se acaba de publicar un pequeño artículo de opinión en The New England Journal of Medicine (Ethical physician incentives. From carrots and sticks to shared purposes) que ofrece una nueva perspectiva sobre ese tema que merece la pena tenerse en cuenta. Se parte de la hipótesis de que toda persona que toma decisiones (los profesionales sanitarios lo hacen constantemente) lo hace influenciada por lo que puede ganar o perder en cada decisión, pero no solo desde el punto de vista económico, sino también en términos psicológicos y sociales. El reto de un buen sistema de incentivos consistiría en saber alinear todos esos componentes que influyen en la toma de decisiones de los clínicos con los objetivos o metas institucionales, evitando cualquier efecto perjudicial en los pacientes o sobre los servicios prestados (sobreutilización o infrautilización). Para ello, nos proponen seguir el esquema formulado por Weber sobre los diferentes factores que motivan a las personas a la acción social, y elaborar a partir de ese esquema un marco de referencia en el que basar la motivación y los sistemas de incentivos. Estos son:

Tradición o costumbre: su efecto motivador se basa en que las personas tienden a hacer aquellas cosas que les hacen sentirse pertenecientes al grupo. Aquí se encontrarían todas aquellas acciones o costumbres que tienen que  ver con lo que solemos denominar "cultura de la organización". Este tipo de estímulos motivadores funcionan por simple imitación, haciendo aquello que se ve que hacen los de al lado o que se hace "desde siempre". Por ejemplo, si un centro practica habitualmente auditorias clínicas o revisión de procesos o protocolización de actividades entre colegas, dichas actividades acabarán asentándose como una costumbre y penetrando en los procedimientos del personal  como algo natural. Su contribución a la mejora de la efectividad puede que no sea mucha, aunque todo dependerá del tipo de actividades que logremos inculcar como rutina cultural.

Interés personal: Aquí es donde entraría el dinero y cualquier otro premio que podamos ofrecer a las personas por lograr determinadas metas que les propongamos. Es el más problemático de todos, porque puede general conflictos de interés y éticos, al propiciar el descuido de otros aspectos que también son importantes pero que no se han marcado como objetivos. Solo pueden aplicarse, además, sobre aquellos objetivos sobre los que tiene control el individuo o la unidad orgánica correspondiente (unidad, equipo, servicio, etc).

Afectividad: Tiene que ver con las percepciones emocionales positivas o negativas que siente el individuo acerca de su consideración propia y de cómo cree que es valorado dentro del grupo. El envío de resultados individualizados a cada clínico sobre indicadores de calidad, la elaboración de rankings o la difusión de resultados, son mecanismos de motivación que entrarían dentro de esta clase. 

Valores compartidos: Tienen que ver con aquellas cosas que las personas hacen, no porque alguien se las diga o pida, sino porque ellos mismos las consideran intrínsecamente valiosas y muy relevantes, como por ejemplo evitar que los pacientes se mueran, no derrochar recursos para prevenir la ruina de la institución, etc. Este tipo de incentivos se fundamentan en el sentido moral de las personas para defender valores que han asimilado como propios y que no sienten como impuestos. La clave aquí está en saber descubrir, proponer y hacer comunes estos valores y que sean aceptados de forma natural por todas las partes. El triple objetivo que se ha acuñado para el sistema americano de "mejorar los resultados en los pacientes, mejorar la salud de la población y reducir los costes sanitarios" y que se repite machaconamente en todos los medios de difusión institucionales y no institucionales, podría servir de ejemplo para esa clase de  valores o propósitos compartidos que merece la pena desarrollar. Cualquier esquema de incentivos que se quiera construir debería estar basado en un poderoso sistema de objetivos compartidos que sirva de soporte ético y de robustez moral a cualquier otro método de estimulación que queramos poner en marcha.

El dinero tiende a corromper todo lo que toca y, lo pongamos donde lo pongamos, enseguida se olvida de cuál era su propósito inicial y se cuela sin pudor por el camino más inesperado y fácil. Parece más sensato procurar que las personas se sientan incentivadas sobre una base de responsabilidad ética o moral que por un puñado de euros. 

Aunque a nosotros en este tema nos llueve ya sobre muy mojado, pues de quinquis y rateros andamos repletos y va a ser difícil hacer valer de nuevo la confianza en los valores, de tantos y tantos que se han burlado de nosotros y se la han pasado por el arco del triunfo.