lunes, 1 de julio de 2013

Descanso veraniego

Descanso

Por fin llega julio, el calor, la cervecita en las terrazas, las noches de música, la alegría de la calle, darse el gusto de no hacer nada.... No voy a ser yo quien lleve la contraria a semejantes placeres, ni quien ponga puertas a ese campo de necesario disfrute. 

Desde hoy y hasta que acabe el verano, dejaré temporalmente de hacer nuevas entradas en el blog o, todo lo más, acudiré de forma esporádica con alguna cosa menor o simpática que considere pueda merecer vuestra atención. Ya tendremos ocasión de compartir otra vez cosas más sesudas cuando se acabe el relajo. 

Os aconsejo suscribiros a "Entradas" o a la cuenta de twitter @IdeasconSalud para informaros automáticamente de cualquier nueva entrada.

A todos quienes habéis estado leyendo y compartiendo el contenido de este blog os doy las gracias por vuestra atención y os deseo un magnífico y feliz verano. 

Ignacio

viernes, 28 de junio de 2013

Un hallazgo decepcionante

La prevención no funciona con los pacientes de alto coste.

Se calcula que más del 50% del gasto de la asistencia sanitaria de agudos se concentra en sólo el 10% de los pacientes. Así ocurre, al menos, en el programa Medicare de USA y parece que la situación es equiparable en el resto del mundo occidental. Se los suele etiquetar como pacientes de "alto-coste". El origen principal del mayor gasto asociado a la asistencia de estos enfermos sería consecuencia de la frecuentación de los servicios de urgencia y de los ingresos hospitalarios. Parece lógico, por ello, preguntarse en qué medida esos ingresos o atenciones en urgencias son evitables, para así focalizar de forma prioritaria sobre ese reducido grupo de enfermos cualquier programa de prevención encaminado a disminuir los costes asistenciales.

martes, 25 de junio de 2013

Móviles que nos van a curar

Beneficios de la móvil-salud

Se acaba de publicar un informe sobre los beneficios que podría tener el uso de los móviles para la gestión de las enfermedades crónicas que, en verdad, parece casi un cuento de hadas: si se utilizara esta tecnología con todo su potencial, en 2017 podrían ahorrarse unos 99.000 millones de euros en el gasto sanitario de toda la Unión Europea por un manejo más eficiente y efectivo de enfermedades crónicas como la EPOC, la diabetes o las patologías cardiovasculares. Y por si fuera poco, el impulso de esa tecnología, a la que denominan como móvil-Salud (mSalud), podría suponer un incremento del PIB de otros 98.000 millones de euros, fruto del aumento de la productividad que se produciría por el menor absentismo y la reducción de discapacidades y jubilaciones en estos enfermos mejor atendidos.

viernes, 21 de junio de 2013

Chequeos médicos para nada

Dudas sobre la efectividad de los chequeos médicos

Estamos habituados a ver, en forma de noticia, como el Papa, el Rey, los Presidentes de Gobierno y, en general, los grandes personajes se hacen periódicamente reconocimientos médicos para comprobar su estado de salud y poner pronto remedio, si fuera el caso, a los pequeños achaques que en estas revisiones pudieran detectarse. La lógica de esta práctica parece sencilla y bien hilada: si algún mal está acechando escondido, mejor pillarlo débil y en pañales, cuando podemos doblegarlo con una simple colleja, que no crecido y musculado como un guerrero con el que igual ya no podemos ni a fuerza de pastillas, quirófanos ni legiones de galenos. Si algo hay que corregir mejor hacerlo antes, cuando apenas está brotando que luego cuando ya es leñoso y ha fijado inamovibles sus curvas y vicios. 

martes, 18 de junio de 2013

Incentivos económicos para reducir la mortalidad

¿Se puede reducir la mortalidad a base de incentivos económicos?

En USA y también en otros países como Gran Bretaña o Canadá se utilizan desde hace varios años incentivos económicos como estímulo o castigo (palo y zanahoria) para tratar de mejorar la calidad y reducir los costes asistenciales. A principios de abril de este año ya comenté en este blog la opinión que me merecen este tipo de incentivos, la capacidad que tiene el dinero de corromper cualquier idea o propósito, sus imprevisibles resultados y la estrategia más sensata de cimentar cualquier esquema de incentivos sobre una base ética o moral que sobre un  puñado de euros. Ahora vuelvo a la carga a propósito de un artículo de opinión publicado en JAMA con un sugerente título: "La moralidad de utilizar la mortalidad como incentivo financiero".

viernes, 14 de junio de 2013

Un caso para el equilibrio ético

Voluntades anticipadas y verdaderos deseos

Las voluntades anticipadas permiten extender la autonomía de las personas a estados futuros en los que pueden estar incapacitados por un deterioro de su estado de conciencia o de su situación mental para que también en esas circunstancias se respeten sus preferencias y deseos con respecto a su propia vida. En ese sentido, son documentos de una importancia trascendental para orientar la toma de decisiones de muchos pacientes en situación terminal o con un deterioro congnitivo severo y pueden facilitar mucho las actuaciones clínicas que han de llevarse a cabo en esos casos. Sin embargo, es imposible reflejar en un documento las infinitas posibilidades reales que pueden presentarse y, en ocasiones, la literalidad de lo expresado en esas voluntades anticipadas puede esconder matices no abiertamente detallados pero que configuran los verdaderos deseos del paciente y que pueden incluso entrar en contradicción con el contenido textual de lo expresado. Es un terreno resbaladizo, desde el punto de vista ético, pero este tipo de situaciones ocurre y puede ocasionar problemas emocionales y de conciencia importantes a los médicos y familiares que han de tomar decisiones presionados por la incertidumbre y la inseguridad de tener que interpretar lo que el paciente ha querido verdaderamente decir.

martes, 11 de junio de 2013

Hospitalizaciones evitables y Atención Primaria

La Atención Primaria como determinante principal de la hospitalizaciones evitables.

Acaba de publicarse una revisión sistemática en el European Journal of Public Health en la que se pretende analizar la relación entre la accesibilidad a los servicios de Atención Primaria y las hospitalizaciones evitables en diferentes países y sistemas sanitarios. Las hospitalizaciones evitables se midieron a partir de los denominados ACSC (ambulatory care sensitive conditions), es decir, ingresos hospitalarios motivados por enfermedades susceptibles de ser tratadas y controladas en el nivel de la Atención Primaria; por su parte, la accesibilidad se determinó por medio de varios indicadores, unos puramente estructurales (médicos por 1000 habitantes o número de centros de atención primaria en la zona) y otros más relacionados con el funcionamiento de los procesos (consultas realizadas o acceso a programas específicos de atención primaria).

viernes, 7 de junio de 2013

La enfermedad de no curarse

El problema de la inadherencia a los tratamientos

Según la OMS, "la mejora de la efectividad debida a una mayor adherencia a los tratamientos prescritos podría tener un mayor impacto sobre la salud de las poblaciones que cualquier otro avance en tratamientos médicos específicos". En USA, por lo visto, el problema afecta al 30-50 % de los adultos con tratamientos crónicos, ocasionando un coste de unos 100 mil millones de dólares de coste adicional que podría ser evitado si esos tratamientos se siguieran a rajatabla. Con estas dos destacadas notas llaman la atención sobre el problema de la falta de adherencia a los tratamientos tres profesores de la Universidad de Pittsburg en un artículo de opinión en JAMA para, a continuación, proponer que se eleve el asunto a la categoría de una enfermedad perfectamente diagnosticable y tratable. 

miércoles, 5 de junio de 2013

Protocolos y arte médico

La toma de decisiones es todo menos simple.

Siempre he oído a mis compañeros médicos afirmar como una salmodia bien aprendida "los protocolos están para incumplirlos". Y la verdad, que como todas las frases que la sabiduría popular destila, también esta tiene cierta carga de verdad innegable y profunda. Con ella se quiere dar a entender que la toma de decisiones clínicas en situaciones reales exige evaluar tantas variables situacionales diferentes, tantos aspectos particulares, que si nos limitáramos a seguir como una máquina los dictados de un protocolo, las consecuencias y los resultados para los pacientes podrían ser, en determinadas circunstancias, catastróficos. La capacidad de la inteligencia humana para analizar y tener en cuenta un millón de aspectos no contemplados en la redacción de las guías, procedimientos o protocolos necesita de cierto grado de flexibilidad para poder seleccionar la decisión más apropiada en cada caso particular, incluso trasgrediendo o haciendo conscientemente lo contrario de lo que dice un determinado protocolo institucional. Este comportamiento se ha elevado incluso a la categoría de arte: el arte de la medicina.

lunes, 3 de junio de 2013

Lunes, no es tan mal día

Si has de operarte, mejor en lunes

Los lunes fastidian a cualquiera, suponen tal latigazo al dulce abandono del fin de semana que a uno se le atraviesan en el estómago como el nudo de un gran disgusto. Por mucho que uno se mentalice, ya el domingo por la tarde los nervios comienzan a merodear el manantial del ánimo y cuando al día siguiente suena el despertador, tras un sueño superficial y ligero por el exceso y desajustes de los días anteriores, se echa el pie al suelo sabiendo que, irremediablemente castigados como Sísifo, una semana más hay que volver a subir la piedra montaña arriba. Tan mala e internacional fama tienen los lunes que el grupo musical The Boomtown Rats compuso una canción, "I don't like Mondays", que proclamaba a los cuatro vientos la universal antipatía que en todo el mundo despiertan. Pues bien, no para todo parecen malos los lunes, que si has de operarte, si has de permitir que el bisturí abra tus carnes, mejor hacerlo en lunes.

viernes, 31 de mayo de 2013

Ética de la sencillez

Nada más difícil que lo sencillo

Mi compañero, buen amigo y actual jefe Carlos, siempre atento a los hornos más recientes de la ciencia, me ha enviado una pequeña reflexión publicada en BMJ en la que se sugiere la conveniencia de reforzar el comportamiento ético de los médicos. Quiero compartirla aquí con vosotros porque él me lo ha sugerido (que no diga que no le hago caso) y porque allí donde aletea la frescura de una idea o donde hay un brote de razón quedo rendido al instante y me convierto voluntario en entusiasta pregonero de su maravilla.   

miércoles, 29 de mayo de 2013

Una pieza de Bach cada ocho horas

Música para disminuir la ansiedad de los enfermos en las UCI

El sonido determina una impresión sensitiva en el cerebro capaz de condicionar nuestro estado de ánimo. Los ruidos y estridencias de la calle nos irritan, el llanto de un niño nos exaspera, los estrépitos y retumbes de los tambores nos sobrecogen, el suave rumor del agua nos relaja, el canto encendido de los pájaros en primavera nos estimula. El hombre, sabedor de esa capacidad moduladora del ánimo de los sonidos, ya desde el origen de los tiempos, ha unido los principales momentos y azañas de la vida a timbres y ritmos musicales que servían para realzar las emociones que en cada caso interesaba pronunciar: el valor con el martilleo grave de los tambores de guerra, la tristeza con la desolación pausada del toque de difuntos, el frenesí sexual con el repetitivo ajetreo de las danzas nupciales. E inventó la música, algo realmente excepcional y que me fascina, que despierta mi admiración por la capacidad creativa de la inteligencia humana. Inventó las armonías y los cánones, los instrumentos para tocarla, las escalas y los tonos, la  manera de atraparla mediante símbolos, la forma de describirla, transmitirla y perpetuarla en partituras. Y la música siguió hechizando las emociones y los sentimientos de los hombres, condicionando y emparejándose con su estado anímico de forma íntima e inextricablemente, uniendo milagrosamente en el recuerdo las sensaciones personales más intensas con cualquier sucesión de notas musicales que en aquel momento flotara en el aire. 

lunes, 27 de mayo de 2013

Los pechos de Angelina Jolie

Mastectomías profilácticas

Se ha escrito ya tanto sobre la doble mastectomía profiláctica de la famosa actriz Angelina Jolie, tras descubrirse portadora de la mutación del gen BRCA1, que pocos ángulos quedan ya  por explorar. El anuncio de su intervención ha tenido tanta repercusión mediática, ha suscitado la comparecencia de tantos columnistas y tantos expertos genetistas y oncólogos que poco queda ya por decir. A mi, sin embargo, me siguen quedando alguna duda que me gustaría compartir:

viernes, 24 de mayo de 2013

Adulteración de potenciadores sexuales

El miedo al gatillazo puede acarrear un problema de salud púbica.

Pues sí, el miedo al gatillazo o el deseo de poder disfrutar la fiebre de un buen revolcón hinchado de gloria y con la misma presencia y vigor en las armas que las de un jovenzano, amenaza con convertirse en un problema de salud pública. Cada vez son más los productos y suplementos dietéticos adulterados con fármacos para la disfunción eréctil que se venden libremente como "potenciadores naturales" de la función sexual. La FDA (Food and Drug Administration) americana ha identificado más de 300 en los últimos 5 años. Se venden como sustancias naturales pero en realidad todos ellos contienen uno o varios inhibidores de la 5-difosfodiesterara (5-PDE), el milagroso principio activo de la famosa pastillita azul.

miércoles, 22 de mayo de 2013

Comercio de enfermedades

Un movimiento social para frenar la sobremedicación.

Si uno piensa en el éxito de los vendedores de crecepelo puede darse cuenta de lo efectivo que es tener identificado un problema que preocupa a la gente, aunque sea banal, para aprovechar la esperanza y los deseos de quienes lo padecen para hacerles morder cualquier anzuelo y vender remedios de cualquier tipo, con independencia de su composición, origen o grado de comprobación científica. Al igual que el hambre con los peces, el deseo de corregir una aflicción que nos atiza por dentro hace que, por muy grande que sea el anzuelo, no se vea más que la porción de gusano que se mueve y acabemos mordiendo incluso los ganchos de forja más basta y gruesa. Y hasta verdaderas anclas de transatlántico. Si esto, como digo, ocurre en algo de consecuencias tan ligeras para la vida, como la caída del cabello, ¿qué no ocurrirá con aquellos procesos que amenazan la supervivencia de las personas y en los que el hambre de anzuelo es todavía más irracional y poderoso?.

lunes, 20 de mayo de 2013

La importancia de las palabras

Suaves como el bálsamo, afiladas como puñales

El barquero Creonte ayudando a cruzar el río Aquerón
Acabo de leer el testimonio que dejó en 1998 la doctora Jane Poulson, de la Universidad de Toronto, cuando inesperadamente fue diagnosticada de un carcinoma inflamatorio de mama, el más agresivo y temido de estos cánceres, y me ha dejado realmente impresionado. Ella que había impartido infinidad de seminarios acerca de "cómo dar malas noticias", que se había enfrentado en multitud de ocasiones a la terrible prueba de tener que comunicar a familiares y pacientes la realidad cruda y los malos presagios  de una enfermedad devastadora, que se creía así misma una experta en lidiar con humanidad y tacto esas delicadas situaciones, se dio cuenta de repente de lo desenfocada que había estado en muchas de las cuestiones que antes, como profesional, daba por bien hechas y acertadas y que ahora, como paciente, sufría indefensa como si fueran el más gigantesco de los despropósitos. Y, la mayoría de las veces, se trataba de pequeñas cosas, pequeños gestos, pequeñas acciones, casi triviales para el médico que interviene, pero de una hondura emocional telúrica para el paciente que las recibe. En una muestra de irónica elocuencia las denominó las "píldoras amargas de tragar".

viernes, 17 de mayo de 2013

La regla de las tres C

Convence, confunde o corrompe

Yo me he quedado de piedra, pero esta es la regla que parece imperar en el mercado de la prescripción farmacéutica en India, según señaló el editor del Índice Mensual de Especialidades Médicas a BMJ: "convence si es posible, confunde si es necesario y corrompe si ninguna de las anteriores cosas funciona". La regla de las tres C para los delegados farmacéuticos. No es de extrañar que con ese lema como premisa de conducta, el  estímulo a la prescripción de medicamentos mediante regalos a los médicos por parte de la industria farmacéutica se haya convertido en ese país en un serio problema que incluso ha llegado al parlamento: equipos de aire acondicionado, de música, coches, televisiones, relojes, cadenas de oro, etc. Todo parece tener cabida bajo la regla del "quid pro quo" (algo a cambio de algo) según un informe de un comité parlamentario sobre bienestar familiar y salud de ese país.

miércoles, 15 de mayo de 2013

Sobre burros y flautas

A la pesca de directivos


En cualquier empresa, en cualquier organización, el vivero natural de los cargos directivos suelen ser los mandos intermedios de la propia organización. En ocasiones, incluso los de la organización vecina, si lo hacen bien y se dejan. Se supone que estos mandos intermedios tienen el suficiente conocimiento acumulado de la empresa, la suficiente experiencia en la gestión de personas, equipos y proyectos como para situarse en un escalón más alto de responsabilidad con ciertas garantías de éxito (nada es infalible y algunos pueden llegar también a ser un verdadero fiasco). Este proceso de selección natural de mandos y directivos, hace que en las organizaciones, sobre todo en las grandes organizaciones, todo el mundo tire en el mismo sentido. El operario aspira a ser jefe de grupo, el jefe de grupo a ser jefe de sección y el de sección a jefe de departamento. En cada cambio uno se perfecciona con la experiencia, la formación que adquiere y los resultados que consigue. Y de paso, con este impulso vital de renovación, basado en el empuje, las aspiraciones y la ambición de las personas, la organización progresa. 

lunes, 13 de mayo de 2013

Del Bosques, Guardiolas y Mouriños

Trabajo y entrenamiento de equipos para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes

A quienes nos gusta el fútbol no nos extraña en absoluto que los jugadores se pasen la semana entera entrenando juntos. Que inviertan energía y tiempo ensayando tácticas, practicando jugadas, preparando estratagemas para ejecutar determinadas acciones que previsiblemente van a suceder durante el partido (saques de esquina, faltas al borde del área, penaltis, etc). Es más, nos extrañaría que no lo hicieran y que cuando llegara la hora del partido, jugadores y entrenador se limitaran a aplicar con la profesionalidad máxima que su ética les apuntara, el acopio de conocimientos y habilidades técnicas de los que fuera poseedor cada uno. No solo nos extrañaría, sino que nos irritaría sobremanera y rápidamente exigiríamos la cabeza de cualquiera a quien se pudiera señalar como responsable de semejante desidia (entrenador y directivos, casi seguro). Hasta las máximas estrellas, de siete millones de euros o más de sueldo al año, las que se saben con más talento innato y mejores condiciones físicas para el juego deben pasar por la misma rutina: entrenar y entrenar y volver a entrenar. Por muchos goles que se hayan metido en un partido, por muy brillantes regates y grandes ovaciones que se hayan arrancado del público, por muy superior que se crea uno a los demás: entrenar y ensayar una y otra vez el juego de equipo para ajustar y perfeccionar el funcionamiento del conjunto como si se tratara de la maquinaria de un reloj suizo. Y con ello prepararse para obtener el resultado deseado: la victoria.

viernes, 10 de mayo de 2013

Telemedicina: no todo el monte es orégano

Coste-efectividad de la telemedicina

Los costes asociados a la asistencia y tratamiento de las personas con alguna enfermedad crónica suponen hoy en día la mayor fracción del coste socio-sanitario total en los países desarrollados. En Inglaterra se ha estimado que podría suponer hasta el 69 % del mismo. Y, además, este es un problema que va en franco y acelerado aumento: en apenas diez años la cifra de pacientes con una enfermedad crónica podría multiplicarse por 5 ó 6 veces. El intento actual de todos los sistemas sanitarios de diseñar e implementar una estrategia específica para la atención a las enfermedades crónicas tiene sus raíces, precisamente, en esos dos aspectos: su imparable crecimiento y su significativa incidencia en los costes asistenciales totales. 

miércoles, 8 de mayo de 2013

Mitos sobre la obesidad

Verdades y mentiras sobre la forma de perder peso

Estamos en una época en la que a nadie gustan las gorduras. Ni las grandes roscas de grasa ni las simples mollas, lustradas a base de buena comida y continuados sorbos de buena vida. No es que las evidencias científicas señalen una relación entre obesidad y mortalidad de gran magnitud; es más, si uno o una está en ese estado de redondez contenida y tersa que no sobrepasa los límites de las costuras parece que incluso puede ser  saludable; pero está claro que la carnosidad no vende y los ojos se van cautivos detrás de esos cuerpos marcados de músculos y tocados por la perfección y armonía de las proporciones aúreas. A todos nos gustaría tener esa figura esbelta de formas apretadas y atracción magnética que atrapa como un imán las miradas y voluntades de quienes cruzan la órbita de nuestra presencia. La belleza es un gran regalo para quien la tiene y para quien la disfruta, por eso es tan codiciada. Casi como el oro. Y ahora nada que sobrepase un dedo de grasa parece bello, por lo que una obsesión epidémica por el adelgazamiento y el control del peso ha prendido como un fermento en el núcleo de nuestra sociedad de opulencia. 

lunes, 6 de mayo de 2013

¿Abrir la puerta a la Inquisición?

Cómo detectar y manejar los casos de profesionales médicos incapacitados.

TORQUEMADA
Acabo de leer una insólita propuesta de los doctores Pham, Pronovost y Skipper que me ha pillado tan de sorpresa que se me han paralizado los flujos del cerebro y me he quedado sin una respuesta racional a mano que pueda esgrimir como opinión propia al respecto. En otras palabras, que no he sido capaz de tomar una postura clara a favor o en contra de lo que dicen, al no encontrar un firme estable en el que apoyar con cierta seguridad el pie, o siquiera la puntilla, de mis dubitativos razonamientos. 

jueves, 2 de mayo de 2013

¿Por qué engordamos?

Cuestionando la teoría del balance energético.

Reconozco que, como la mayoría, hasta el momento creía a pie juntillas en la teoría del balance energético como la causante del sobrepeso y la obesidad: está gordo el que come más de lo que consume. Así de simple. Es más, docenas de veces me he sometido esclavo a sus dictados para reducir la cima del ombligo y las ruedas de la cintura. En cuanto apunta la primavera, siempre renuevo los votos para conformarme con platos más escasos, mayor ración de ensaladas y verdura y algo más de ejercicio, a ver si el maldito balance ingesta-gasto se hace negativo y se van aligerando las preturas de la carne para poder lucir en verano un tanga ajustado a las formas del cuerpo, sin vergonzantes morcillas ni roscas de grasa saltando díscolas por los bordes. 

lunes, 29 de abril de 2013

Ética de la persuasión

El deber de persuadir científicamente

Los pacientes son quienes tienen el derecho a decidir sobre cualquier cuestión que afecte a su salud. Es un deber ético reconocido también como derecho la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por eso, cualquier intento de influir o manipular sus verdaderas preferencias debe ser visto y entendido como una mala praxis clínica, tanto desde el punto de vista profesional como ético. 

viernes, 26 de abril de 2013

Atención al proceso de morir

¿Sabemos prestar atención adecuada a los moribundos?

A los  profesionales médicos y de enfermería nos enseñan en las Universidades a curar, a diagnosticar, tratar y prestar los cuidados necesarios para que las personas se recuperen de las dolencias que les afligen. Muy poca atención se presta, en mi caso particular puedo asegurar que ninguna, a la forma en que debemos ayudar a las personas a morir. Y eso pese a que en España anualmente fallecen cerca de 400.000 personas (388.000) y más del 40% (155.000) lo hacen en un centro hospitalario. Tradicionalmente eran las familias quienes se ocupaban de este último trance y quienes guiadas por la experiencia colectiva de hechos similares anteriores, la intuición de sus afectos, el apoyo de amigos y vecinos y el consejo sabio de los próceres sociales (médicos, sacerdotes, etc) trataban de que ese proceso de tránsito fuera lo menos angustioso y doloroso posible para el moribundo y para ellos mismos, los propios allegados. 

miércoles, 24 de abril de 2013

Los eventos adversos sanitarios no parecen remitir

Tras más de 10 años de dedicación los eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria no parecen reducirse.

Acaba de publicarse un gran estudio holandés en el que se examina la evolución de la incidencia de eventos adversos en una muestra aleatoria de 21 hospitales entre 2004 y 2008. Los resultados son desconcertantes: si en 2004 la proporción de pacientes con un evento adverso asociado a la asistencia hospitalaria era el 4,1 %, en 2008 esa cifra aumento al 6,2%, permaneciendo más o menos estable la tasa de pacientes en los que el evento adverso era evitable (1,8% en 2004 y 1,6% en 2008). Y todo ello pese al indudable esfuerzo y atención por parte de organismos, autoridades, centros y profesionales para tratar de corregir un problema cuya relevancia fue puesta de manifiesto hace ya más de 13 años en el famoso informe del Institue of Medicine de USA "To err is Human". En otro estudio americano realizado en 10 hospitales escogidos precisamente  por sus  reconocidos programas para mejorar la seguridad de los pacientes, se llegó también a la conclusión de que no se había producido ninguna disminución ni en la tasa media de eventos adversos ni en la de los considerados evitables.

lunes, 22 de abril de 2013

Necesitamos líderes clínicos

Líderes para la sostenibilidad

Estamos en un momento difícil. Terrible desde el punto de vista económico y de grave amenaza para los sistemas sanitarios, en especial para los de base pública. El dinero escasea y el chasquido de las tijeras sobrevuela escalofriante en el cuello de todos los presupuestos, incluso en el de aquellos que como el de la educación o la sanidad creíamos más sagrados e inmunes a los agobios y desaprensión de los gobernantes. Pero la veda se ha levantado y una vez perdidos los primeros reparos, ahora todo el mundo parece disparar en cualquier dirección a ver quien derriba la mayor presa: unos privatizan centros, otros cierran a la brava servicios de urgencias, arrebatan el título de ciudadanía sanitaria, introducen nuevos sistemas de copago en farmacia, etc. Todo se justifica sobre la base de la escasez de peculio y de la necesidad de podar el abundante ramaje para mantener el vigor de la planta. Aunque, naturalmente, hay quien ha salido rápidamente a la palestra para contradecir estos argumentos y tratar de poner algo de freno a la barbarie.

viernes, 19 de abril de 2013

Dejemos la próstata en paz

Los daños de cribado con PSA del cáncer de próstata  sobrepasan los beneficios en la mayoría de los hombres

La determinación del PSA (antígeno prostático específico) no es un simple test analítico, es la espita de salida para la realización de una  cascada de nuevas pruebas diagnósticas y terapéuticas que la mayoría de los pacientes no desea ni se imagina, muchas de las cuales pueden además causarles daños y eventos adversos graves. Esta es una de las advertencias del American College of Physicians (ACP) en su nueva declaración orientativa sobre el cribado del cáncer de próstata mediante la determinación del PSA en sangre.

miércoles, 17 de abril de 2013

Comida sosa para vivir más

Más fruta y menos sal para evitar la hipertensión arterial.

¿Os habéis preguntado alguna vez cuántos paquetes de sal compráis al año?. A mi tampoco me ha dado por contarlos y si me lo preguntaran no sabría que responder: siempre hay uno de reserva en el armario y cuando se empieza para rellenar el salero, enseguida aparece otro en el mismo sitio como si se reprodujera a partir de las raíces del anterior. Pero hoy me ha dado por calcular cuántos debería permitir entrar en los estantes de la cocina para mantener mi tensión arterial a raya y voy a hacer una marquita en la pared con un lápiz cada vez que abra uno para que no se me cuele disimulado ninguno de más que pueda hacerme estallar las fontanerías de la sangre.

Jabugo

Aunque me aparte un poco de los temas de este blog, os adelanto hoy aquí completo un pequeño texto remitido en forma de carta al director a Heraldo de Aragón sobre los escraches. Os pido disculpas por alejarme de la temática habitual, pero a veces la actualidad social empuja con tanta fuerza que no es posible resistirse.

lunes, 15 de abril de 2013

Prevenir el "triple fracaso"

Una estrategia con dudas éticas

Acabo de leer la propuesta de una nueva estrategia preventiva para mejorar la asistencia sanitaria muy bien elaborada y argumentada pero con cierto tufillo a negocio que me ha dejado un tanto perplejo y confundido, sin una respuesta clara en la mente que oriente cuál debería ser el discurso intelectual y la posición práctica que habría de tomar al respecto. Lo cuento aquí para que quien quiera pueda darle también vueltas.

viernes, 12 de abril de 2013

Confidencialidad y Calidad Asistencial

Un difícil equilibrio

Para obtener conocimiento sobre la calidad asistencial y los logros de los diferentes sistemas sanitarios es imprescindible el acceso a información personal de pacientes, que en muchos casos ha de monitorizarse a lo largo de un período más o menos largo de tiempo (por ejemplo, si queremos saber las infecciones, readmisiones o mortalidad tras la cirugía de cáncer de colon, o evaluar la efectividad y seguridad del cribado del cáncer de mama). Se necesita para ello recoger y almacenar datos individuales sobre las condiciones de salud particulares de cada caso, como hacer un seguimiento personal de cada enfermo a lo largo de todo su proceso asistencial. Y aquí entramos en conflicto entre el derecho individual de las personas a la confidencialidad y protección de la privacidad de sus datos y las necesidades sociales de mejorar el conocimiento sobre la calidad y el funcionamiento de sus sistemas sanitarios. 

miércoles, 10 de abril de 2013

Los medicamentos también matan

Mortalidad por sobredosis de medicamentos

Se acaba de publicar una pequeña reseña estadística sobre la mortalidad por sobredosis de medicamentos en USA. Durante 2010 se produjeron en ese país 22.134 muertes por sobredosis de medicamentos, la mayoría (74,3 %) de manera no intencional, un 17,1% por voluntad suicida y un 8,4% de forma no determinada. Como esa cifra en bruto no me decía mucho, he acudido al portal estadístico del sistema nacional de salud a ver lo que ocurría en España y tener una referencia más cercana. Utilizando los mismos códigos de la reseña americana como criterio de búsqueda para las causas de defunción, en nuestro país se produjeron en ese mismo año 691 fallecimientos, 463 (71,3%) de carácter no intencional; 219 (31,7%) por motivos suicidas y 9 (1,3%) por causas no precisadas.

lunes, 8 de abril de 2013

Alegría en el trabajo para mejorar la seguridad de los pacientes

Encontrar sentido y disfrutar con el trabajo, metas esenciales para mejorar la seguridad de los pacientes

La National Patient Safety Foundation de USA acaba de  hacer público un informe de título muy expresivo: "Through the eyes of the workforce: creating joy, meaning and safer health care", algo así como: A través de los ojos de los trabajadores: propiciando disfrute, sentido y seguridad a la asistencia sanitaria. El informe parte de una hipótesis bastante sensata: la seguridad en el lugar de trabajo está íntimamente unida a la seguridad de los pacientes, salvo que a los profesionales sanitarios se les propicie la protección, el respeto y el apoyo que necesitan, estarán en condiciones de cometer más errores, marrarán en el seguimiento de prácticas seguras y no trabajarán en equipo, algo esencial para una atención de calidad y  segura. En este sentido, la seguridad del personal sanitario se plantea como una "pre-condición básica", una "conditio sine qua non" para poder garantizar la seguridad de los pacientes. Y los datos que aportan, no señalan, precisamente, una situación ejemplar:

viernes, 5 de abril de 2013

Determinantes sociales de las políticas de salud

madurez y cohesión social, pero también dinero y efectividad en el gobierno

Se acaba de publicar un estudio en el European Journal of Public Health en el que se compara el grado de implantación y los resultados de 10 intervenciones de prevención primaria y secundaria en 40 países europeos, con el objetivo de determinar cuáles son los factores políticos, sociales y económicos que más influyen en la mayor o menor efectividad de dichas estrategias preventivas. Las diez áreas de intervención analizadas tenían que ver con el tabaco, el alcohol, la alimentación y nutrición, la fertilidad, embarazo y parto, la salud infantil, las infecciones, la hipertensión, el cribado del cáncer, la seguridad vial y la polución. Como posibles factores determinantes de la efectividad de esas estrategias de salud se analizaron, por un lado, cuatro variables que trataban de reflejar la voluntad de fondo o predisposición social para implantar dichas políticas (grado de democracia, importancia social de los valores de auto-expresión frente a los de supervivencia, espectro de composición político de los gobiernos y fraccionamiento étnico de la sociedad) y, por otro lado, dos componentes que pretendían dar cuenta de los medios disponibles en cada país para llevarlas a cabo (producto interior bruto y grado de efectividad gubernamental).

miércoles, 3 de abril de 2013

Incentivos

Más efectivos si compartimos valores

El asunto de si los incentivos constituyen o no un instrumento válido, desde el punto de vista de la gestión y de la ética, para mejorar la efectividad de la provisión de los servicios sanitarios es una cuestión difícil de resolver. La experiencia directa que tengo de ellos es, desde luego, decepcionante: se han entendido como meros complementos salariales sobre los que se debate y aun lucha "a posteriori", cuando la capacidad de mejora ha pasado y lo único que importa es armar un buen manojo de justificaciones para excusar la desviación de alguno de los objetivos evaluados y hacerse acreedor de la bolsa completa que estuviera en juego. La regla de reparto ha sido casi siempre muy cercana a la tabla rasa y su poder de motivación inexistente, cuando no contraproducente para los pocos agraviados que se sentían señalados y ofendidos por la pérdida de alguna pequeñísima migaja del pastel.

lunes, 1 de abril de 2013

Los pacientes saben y opinan


La opinión de los pacientes decidirá en un futuro nuestra manera de prestar servicios sanitarios


Cada vez se habla más de la dimensión de la calidad denominada “atención centrada en los pacientes”, como si fuera un ingrediente especial de la asistencia, algo singular a lo que hay que aspirar si se quiere ser excepcional y no una sustancia común de la que se compone la propia esencia de cualquier acto asistencial. El Institute of Medicine (IoM)  de USA fue el primero en formular de forma explícita este componente en su famoso informe Crossing the Quality Chasm en el año 2001, definiéndolo como todo aquello relacionado con el respeto a las creencias, valores y preferencias del paciente, la información durante todo el proceso asistencial y la participación corresponsable de los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre todo aquello que atañe a su salud.

miércoles, 27 de marzo de 2013

La reunión

Pequeña viñeta costumbrista completamente imaginaria


La habitación era espaciosa y funcional, con una gran mesa rectangular de diseño moderno y ligero en uno de los lados y el escritorio del Jefe, de madera compacta y más trabajada, en el otro, el que pegaba al ventanal, por el que entraba una desganada luz de color ceniza. Llovía un poco y el cielo estaba completamente cubierto. Era ya la hora de comer pero la delegación de inversores se había retrasado un poco, posiblemente enredados en el gran atasco que remansaba las calles del centro, con todos los coches atizados por la prisa y la impaciencia tratando de buscar una salida imposible a golpe de claxon, desobediencia histérica en los semáforos y mucha adrenalina. Había nueve personas, además del gran Jefe y tres responsables de Departamento. Todos con cargos de director general o asimilado. Cinco eran mujeres.

martes, 26 de marzo de 2013

¿Por qué será...?

The Lancet y la BMA retiran su apoyo a la industria farmacéutica

No hace ni un año que la industria farmacéutica presentó en UK un documento  de 10 puntos en el que hacía explícito su compromiso ético en el que, a partir de ese momento, sustentaría sus relaciones de colaboración con los profesionales sanitarios en aras de una mayor calidad de la asistencia a los pacientes. Se titulaba "Guía sobre la colaboración entre los profesionales y la industria farmacéutica" y fue suscrito por las 18 asociaciones médicas y de enfermería más importantes  del Reino Unido, incluido el Departamento de Salud británico, el Royal College of Pysicians, el Royal College of General Practitioners, el Royal College of Nursing, The Lancet o la British Medical Asociation (BMA) entre otros.

lunes, 25 de marzo de 2013

Poner precio a la vida

¿Cuál es el coste socialmente aceptable de la vida?

Que estamos en una situación económica complicada es una obviedad que a nadie se le escapa y que en este contexto necesitamos mirar con lupa todas las intervenciones que hacemos, para seleccionar y priorizar solo las efectivas y no poner en riesgo de quiebra a nuestro sistema sanitario, es también una máxima con la que creo pocos estarán en desacuerdo. Pero cuando tratamos de aplicar esa regla y bajamos al terreno de lo concreto, las cosas no parecen tan sencillas. Y traigo a colación el caso de algunos de los tratamientos antineoplásicos que actualmente estamos administrando a enfermos casi terminales para prolongar apenas unas pocas semanas o meses su esperanza de vida. 

viernes, 22 de marzo de 2013

Comienza la privatización del NHS

Banderazo de salida a la privatización el 1 de abril

Es ya la tercera vez que hablamos sobre este tema aquí, pero las noticias fuerzan a ello. El próximo 1 de abril el Gobierno Británico va a promulgar la nueva ley (Health and Social Care Act) que va a dar el banderazo de salida a la privatización en toda la regla del National Health Service. El hecho ha provocado una protesta formal a la Academy of Medical Royal Colleges y a la BMA en forma de carta abierta firmada por un sinfín de profesionales y publicada en BMJ. En ella, además de resaltar las mentiras y engaños con las que les han entretenido los políticos este tiempo atrás para distraer su preocupación sobre tema (¡ay!, la mentira, la mentira, que parece substancia y alimento natural de los políticos), llegan a decir que "Es parte de una ola de privatizaciones de los sistemas sanitarios impuesta en todos los países de la Unión Europea por exigencias de Washington para armonizar su legislación con la europea antes de la firma en junio de 2013 del tratado entre la Unión Europea y USA". Vamos, que los americanos quieren desembarcar en Europa con todas las garantías y vías expeditas para que sus grandes compañías de seguros puedan extraer el dinero que circula por nuestros sistemas sanitarios públicos sin estorbo o dificultad alguna. Ya comentamos algo de eso en una anterior entrada (Las orejas del lobo) y lo que entonces parecía solo una hipótesis, parece que ahora se confirma.

miércoles, 20 de marzo de 2013

¿Morirá de éxito la MBE?

El futuro de la medicina basada en la evidencia

A principios del pasado mes de febrero, Carl Heneghan, director del centro para la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) de la Universidad de Oxford y Fiona Godlee, editora principal de British Medical Journal presentaban en un pequeño editorial el próximo congreso internacional sobre medicina basada en la evidencia (EvidenceLive). Aprovechaban las líneas de su escrito para señalar algunas de las amenazas más peligrosas con las que se enfrenta actualmente la MBE:

martes, 19 de marzo de 2013

Un reto súper endiablado

El grave problema las resistencias a los antibióticos

No hace muchos días hablábamos aquí del grave problema de las resistencias microbianas a los antibióticos (pequeños pero invencibles) y de la terrible amenaza que representa para el futuro inmediato de nuestro arsenal terapéutico. Hoy no queda otro remedio que insistir en el mismo tema tras la la publicación de varias noticias, artículos y editoriales en BMJ sobre este mismo problema a raíz de la difusión del informe anual del Departamento de Salud británico sobre infecciones y resistencias antimicrobianas durante 2011 en UK.

Sally Davies, la directora del informe, no se anda por las ramas: "Si no corregimos el problema, nos encontraremos con un sistema sanitario similar al de principios del siglo XIX, en el que las muertes ocasionadas por las infecciones serán  moneda corriente por la ausencia de tratamientos antibióticos efectivos". La afirmación es, desde luego, seria y temible y deberíamos prestarle la atención que se merece si no queremos caer en el foso de nuestra propia desidia. Porque además, hay datos objetivos que invitan a pensar que no es un falso amague ni una advertencia de niños: 
  • En primer lugar, las infecciones por gérmenes miltirresistentes, sobre todo por gram negativos carbapenem resistentes, han aumentado en todo el mundo, en especial por E. coli y Klebsiella pneumoniae. En los países europeos la resistencia de esta última bacteria, que está desplazando como principal productor de las neumonías al S. pneumoniae tras la extensión de la vacunación antineumocócica, alcanza tasas del 25-40%.
  • En segundo lugar, hay una evidente sobreutilización de antibióticos tanto en humanos como en el mundo animal, donde se llegan a utilizar como simples complementos dietéticos para asegurar una mayor producción cárnica.
  • En tercer lugar, el desarrollo de nuevos antibióticos parece haberse frenado en seco y se estima que en la próxima década apenas saldrán al mercado como mucho uno o dos nuevos medicamentos para combatir infecciones por Gram negativos.
La situación es tan complicada y amenazante que los expertos la han bautizado como "super wicked challenge" y que podíamos traducir como cambio, o desafío imposible o "reto súper resistente", "ultra-difícil" o "endiablado", como he preferido poner en el título para darle cierto toque maléfico. En UK se lo han tomado tan en serio que incluso realizarán un cribado previo (frotis rectal) para descartar la presencia de bacterias resistentes a cualquier paciente que vaya a  ingresar en un hospital y haya recibido un tratamiento previo fuera del Reino Unido, para aplicar rápidamente las medidas de aislamiento necesarias.

En su artículo sobre "el verdadero coste de las resistencias antimicrobianas", R. Smith y J Coast, profesores de economía de la salud en las Universidades de Londres y Birmingham, explican también la infraestimación puramente económica que hasta el momento se hace de este problema, basado en la simple diferencia de costes con respecto al tratamiento de una infección convencional, sin considerar que si las resistencias fueran la norma, aumentaría también el número de casos (seríamos incapaces de prevenirlos) y la mortalidad asociada a los mismos (no podríamos tratarlos). Ponen como ejemplo el caso de la cirugía de cadera. Sin antibióticos eficaces para la profilaxis antibiótica las infecciones postquirúrgicas pasarían del 0,5-2% actual al 40-50% y el 30% de las personas infectadas fallecerían. Por eso concluyen que el problema de las resistencias no es una cuestión exclusivamente microbiológica, sino que es también una cuestión quirúrgica, una cuestión de los enfermos con cáncer y una cuestión de cualquier enfermo que pueda desarrollar una infección durante su atención; es por tanto una cuestión global y general que afecta al conjunto del sistema sanitario.

En el Reino Unido, de momento, se ha diseñado una estrategia basada en siete puntos principales para luchar contra las resistencias a los antimicrobianos:
  1. Promover una prescripción responsable basada en la evidencia, considerando tanto las expectativas del paciente y los posibles resultados esperados, como los aspectos éticos derivados de una prescripción inadecuada.
  2. Mejorar las actividades de prevención y control de las infecciones en todos los ámbitos.
  3. Sensibilizar a profesionales y ciudadanos sobre la amenaza que representa la resistencia bacteriana a los antimicrobianos para propiciar cambios en las conductas de prescripción y consumo de antibióticos.
  4. Estimular la investigación en relación con la prevención, el diagnóstico, la patogenia, el tratamiento y el control de las infecciones.
  5. Estimular el desarrollo de nuevos antibióticos, vacunas e inmunomoduladores.
  6. Mejorar los sistemas de vigilancia de la infecciones por gérmenes multirresistentes.
  7. Propiciar la colaboración y aprendizaje mutuo a nivel internacional sobre este tema.
Coincide bastante con lo que señalábamos en el anterior post y confío y espero que aquí comencemos a tomarnos también en serio este tema.

lunes, 18 de marzo de 2013

Algunas pequeñas cosas que contarte...


Zaragoza, 17 de marzo se 2013

Querido amigo Sancho:

Ya se que estás retirado en ese escondido pueblo del valle del Tirón, casi vacío y con la mitad de las casas deshechas en el suelo. Que nada quieres saber de nada y que tu único interés son la posición de las estrellas y el menú que comerás mañana. Que nada te importa la televisión, la radio, el teléfono o internet y que me obligas a utilizar un medio tan extraviado y aun lleno de herrumbre como la epístola para poder comunicarme contigo, que casi ya ni acierto a hilar un párrafo de vez, de tan desacomodados que tengo la imaginación y el cerebro a semejante suerte de expresión, que puede que haga ya más de treinta años que no emborrono un papel para semejante propósito. Pero me obligas a recordar hábitos antiguos, enterrados por los tiempos, y a ejercitar de nuevo esta trabajosa costumbre de remitir misivas por la voluntad y las ganas que tengo de hablar contigo. Te echo de menos y echo de menos esas jugosas charlas que nos llevábamos comentando cualquier cosa, hablando de esto y de lo otro, riéndonos y poniendo a caldo sin rubor alguno a cualquiera que se atreviera a aparecer en el tintero de nuestra boca, fruto de sus desaguisados o hazañas o por simple salto y azar de nuestras ideas. 

viernes, 15 de marzo de 2013

Más optimismo y menos analgésicos

Optimismo para el dolor

Estamos de enhorabuena. Hace muy pocos días hemos tenido noticia de un estudio en el que se demuestra que el optimismo reduce la percepción del dolor. Un equipo de investigadores del departamento de psicología clínica de la Universidad de Maastricht sometieron a un grupo de estudiantes a una prueba de dolor sumergiéndoles una mano en agua fría (a 5 ºC) durante un minuto y encontraron que aquellos a quienes habían propuesto previamente un sencillo ejercicio de visualización de cómo sería el mejor día  de su vida sintieron mucho menos dolor que otro grupo equiparable de controles a quienes hicieron visualizar un día cualquiera de su rutina. 

jueves, 14 de marzo de 2013

Transparencia

Publicación de resultados

A mitad de este año el NHS va a publicar de forma abierta los resultados de mortalidad y otras complicaciones asistenciales de las intervenciones de más de diez especialidades quirúrgicas. Desde 2005 ya se llevaban publicando los correspondientes a la cirugía cardíaca  desagregados por hospital y por cirujano y tras esa experiencia la Sociedad de Cirugía Cardiotorácica de Gran Bretaña apunta en un sucinto análisis en BMJ una serie de interesantes consejos que deberían ser tenidos en cuenta para que ese masivo "deshabillé" sea factible y valioso y levante las menos ampollas posibles.

martes, 12 de marzo de 2013

Pues sí, los médicos aumentan la productividad

Más médicos y menos competencia para mejorar la eficiencia

Ya dijimos aquí en una anterior entrada que el NHS, dentro de la gran fiebre de recortes que recorre Europa, se ha propuesto ahorrar 20.000 millones de libras en cuatro años, supuestamente por la vía de las mejoras en la eficiencia y el aumento de la competencia entre proveedores. El gran límite que se ponían para esa medida era la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes, que no debería verse erosionada en modo alguno. A este respecto, el feo asunto del aumento de la mortalidad en el Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, que todavía llena las páginas de la prensa especializada, ha hecho saltar la alarma de que esos límites se podían estar sobrepasando con creces.

lunes, 11 de marzo de 2013

Demasiada medicina

Excesos que también cuestan y dañan


La medicina se está convirtiendo en una ciencia cada vez más compleja e influenciada por muchos elementos extraños (empresas farmacéticas, industria tecnológica, gabinetes jurídicos, asociaciones de pacientes, grupos profesionales, financiadores, etc) que han convertido la toma de decisiones clínicas en un verdadero galimatías difícil de interpretar. Lo mismo se mediatizan investigaciones para que determinados fármacos o tecnologías muestren beneficios que quizá no tengan, que se decide el nacimiento de una enfermedad inexistente, se premia bajo mano la prescripción de tratamientos, se contamina la imparcialidad de las guías de práctica clínica, se demanda a los médicos por la más mínima sospecha de fallo asistencial o se presiona a los profesionales para que no se pasen del presupuesto marcado. Y con todo ese cúmulo de coacciones, la mayoría de ellas ejerciendo su presión de forma insidiosa y disimulada, aún no me explico como quienes han de tomar las decisiones clínicas con los pacientes son capaces de cribar el grano de la paja y dar con la solución más favorable y beneficiosa para su salud. Desde luego me parece una tarea ciertamente difícil y complicada, como guiarse en una noche oscura sin el apoyo de las estrellas, solo por la intuición y el instinto.

viernes, 8 de marzo de 2013

Robots que operan...más caro

Cirugía asistida por robots

La cirugía asistida por robots es un tipo de cirugía mínimamente invasiva en la que una máquina de brazos articulados gobernada de forma remota por el cirujano maneja los instrumentos que realizan la técnica en el paciente. Es una forma evolucionada de la cirugía laparoscópica tradicional y al igual que ésta tiene indudables ventajas con respecto a la cirugía abierta como las más pequeñas incisiones que requiere, el menor dolor postoperatorio que ocasiona, la recuperación funcional más rápida que propicia o la  estancia hospitalaria más corta que necesita.