La reunión

Pequeña viñeta costumbrista completamente imaginaria

La habitación era espaciosa y funcional, con una gran mesa rectangular de diseño moderno y ligero en uno de los lados y el escritorio del Jefe, de madera compacta y más trabajada, en el otro, el que pegaba al ventanal, por el que entraba una desganada luz de color ceniza. Llovía un poco y el cielo estaba completamente cubierto. Era ya la hora de comer pero la delegación de inversores se había retrasado un poco, posiblemente enredados en el gran atasco que remansaba las calles del centro, con todos los coches atizados por la prisa y la impaciencia tratando de buscar una salida imposible a golpe de claxon, desobediencia histérica en los semáforos y mucha adrenalina. Había nueve personas, además del gran Jefe y tres responsables de Departamento. Todos con cargos de director general o asimilado. Cinco eran mujeres.

¿Por qué será...?

The Lancet y la BMA retiran su apoyo a la industria farmacéutica

No hace ni un año que la industria farmacéutica presentó en UK un documento  de 10 puntos en el que hacía explícito su compromiso ético en el que, a partir de ese momento, sustentaría sus relaciones de colaboración con los profesionales sanitarios en aras de una mayor calidad de la asistencia a los pacientes. Se titulaba "Guía sobre la colaboración entre los profesionales y la industria farmacéutica" y fue suscrito por las 18 asociaciones médicas y de enfermería más importantes  del Reino Unido, incluido el Departamento de Salud británico, el Royal College of Pysicians, el Royal College of General Practitioners, el Royal College of Nursing, The Lancet o la British Medical Asociation (BMA) entre otros.

Poner precio a la vida

¿Cuál es el coste socialmente aceptable de la vida?

Que estamos en una situación económica complicada es una obviedad que a nadie se le escapa y que en este contexto necesitamos mirar con lupa todas las intervenciones que hacemos, para seleccionar y priorizar solo las efectivas y no poner en riesgo de quiebra a nuestro sistema sanitario, es también una máxima con la que creo pocos estarán en desacuerdo. Pero cuando tratamos de aplicar esa regla y bajamos al terreno de lo concreto, las cosas no parecen tan sencillas. Y traigo a colación el caso de algunos de los tratamientos antineoplásicos que actualmente estamos administrando a enfermos casi terminales para prolongar apenas unas pocas semanas o meses su esperanza de vida. 

Comienza la privatización del NHS

Banderazo de salida a la privatización el 1 de abril

Es ya la tercera vez que hablamos sobre este tema aquí, pero las noticias fuerzan a ello. El próximo 1 de abril el Gobierno Británico va a promulgar la nueva ley (Health and Social Care Act) que va a dar el banderazo de salida a la privatización en toda la regla del National Health Service. El hecho ha provocado una protesta formal a la Academy of Medical Royal Colleges y a la BMA en forma de carta abierta firmada por un sinfín de profesionales y publicada en BMJ. En ella, además de resaltar las mentiras y engaños con las que les han entretenido los políticos este tiempo atrás para distraer su preocupación sobre tema (¡ay!, la mentira, la mentira, que parece substancia y alimento natural de los políticos), llegan a decir que "Es parte de una ola de privatizaciones de los sistemas sanitarios impuesta en todos los países de la Unión Europea por exigencias de Washington para armonizar su legislación con la europea antes de la firma en junio de 2013 del tratado entre la Unión Europea y USA". Vamos, que los americanos quieren desembarcar en Europa con todas las garantías y vías expeditas para que sus grandes compañías de seguros puedan extraer el dinero que circula por nuestros sistemas sanitarios públicos sin estorbo o dificultad alguna. Ya comentamos algo de eso en una anterior entrada (Las orejas del lobo) y lo que entonces parecía solo una hipótesis, parece que ahora se confirma.

¿Morirá de éxito la MBE?

El futuro de la medicina basada en la evidencia

A principios del pasado mes de febrero, Carl Heneghan, director del centro para la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) de la Universidad de Oxford y Fiona Godlee, editora principal de British Medical Journal presentaban en un pequeño editorial el próximo congreso internacional sobre medicina basada en la evidencia (EvidenceLive). Aprovechaban las líneas de su escrito para señalar algunas de las amenazas más peligrosas con las que se enfrenta actualmente la MBE:

Un reto súper endiablado

El grave problema las resistencias a los antibióticos

No hace muchos días hablábamos aquí del grave problema de las resistencias microbianas a los antibióticos (pequeños pero invencibles) y de la terrible amenaza que representa para el futuro inmediato de nuestro arsenal terapéutico. Hoy no queda otro remedio que insistir en el mismo tema tras la la publicación de varias noticias, artículos y editoriales en BMJ sobre este mismo problema a raíz de la difusión del informe anual del Departamento de Salud británico sobre infecciones y resistencias antimicrobianas durante 2011 en UK.

Sally Davies, la directora del informe, no se anda por las ramas: "Si no corregimos el problema, nos encontraremos con un sistema sanitario similar al de principios del siglo XIX, en el que las muertes ocasionadas por las infecciones serán  moneda corriente por la ausencia de tratamientos antibióticos efectivos". La afirmación es, desde luego, seria y temible y deberíamos prestarle la atención que se merece si no queremos caer en el foso de nuestra propia desidia. Porque además, hay datos objetivos que invitan a pensar que no es un falso amague ni una advertencia de niños: 

• En primer lugar, las infecciones por gérmenes miltirresistentes, sobre todo por gram negativos carbapenem resistentes, han aumentado en todo el mundo, en especial por E. coli y Klebsiella pneumoniae. En los países europeos la resistencia de esta última bacteria, que está desplazando como principal productor de las neumonías al S. pneumoniae tras la extensión de la vacunación antineumocócica, alcanza tasas del 25-40%.
• En segundo lugar, hay una evidente sobreutilización de antibióticos tanto en humanos como en el mundo animal, donde se llegan a utilizar como simples complementos dietéticos para asegurar una mayor producción cárnica.
• En tercer lugar, el desarrollo de nuevos antibióticos parece haberse frenado en seco y se estima que en la próxima década apenas saldrán al mercado como mucho uno o dos nuevos medicamentos para combatir infecciones por Gram negativos.

La situación es tan complicada y amenazante que los expertos la han bautizado como "super wicked challenge" y que podíamos traducir como cambio, o desafío imposible o "reto súper resistente", "ultra-difícil" o "endiablado", como he preferido poner en el título para darle cierto toque maléfico. En UK se lo han tomado tan en serio que incluso realizarán un cribado previo (frotis rectal) para descartar la presencia de bacterias resistentes a cualquier paciente que vaya a  ingresar en un hospital y haya recibido un tratamiento previo fuera del Reino Unido, para aplicar rápidamente las medidas de aislamiento necesarias.

En su artículo sobre "el verdadero coste de las resistencias antimicrobianas", R. Smith y J Coast, profesores de economía de la salud en las Universidades de Londres y Birmingham, explican también la infraestimación puramente económica que hasta el momento se hace de este problema, basado en la simple diferencia de costes con respecto al tratamiento de una infección convencional, sin considerar que si las resistencias fueran la norma, aumentaría también el número de casos (seríamos incapaces de prevenirlos) y la mortalidad asociada a los mismos (no podríamos tratarlos). Ponen como ejemplo el caso de la cirugía de cadera. Sin antibióticos eficaces para la profilaxis antibiótica las infecciones postquirúrgicas pasarían del 0,5-2% actual al 40-50% y el 30% de las personas infectadas fallecerían. Por eso concluyen que el problema de las resistencias no es una cuestión exclusivamente microbiológica, sino que es también una cuestión quirúrgica, una cuestión de los enfermos con cáncer y una cuestión de cualquier enfermo que pueda desarrollar una infección durante su atención; es por tanto una cuestión global y general que afecta al conjunto del sistema sanitario.

En el Reino Unido, de momento, se ha diseñado una estrategia basada en siete puntos principales para luchar contra las resistencias a los antimicrobianos:

1. Promover una prescripción responsable basada en la evidencia, considerando tanto las expectativas del paciente y los posibles resultados esperados, como los aspectos éticos derivados de una prescripción inadecuada.
2. Mejorar las actividades de prevención y control de las infecciones en todos los ámbitos.
3. Sensibilizar a profesionales y ciudadanos sobre la amenaza que representa la resistencia bacteriana a los antimicrobianos para propiciar cambios en las conductas de prescripción y consumo de antibióticos.
4. Estimular la investigación en relación con la prevención, el diagnóstico, la patogenia, el tratamiento y el control de las infecciones.
5. Estimular el desarrollo de nuevos antibióticos, vacunas e inmunomoduladores.
6. Mejorar los sistemas de vigilancia de la infecciones por gérmenes multirresistentes.
7. Propiciar la colaboración y aprendizaje mutuo a nivel internacional sobre este tema.

Coincide bastante con lo que señalábamos en el anterior post y confío y espero que aquí comencemos a tomarnos también en serio este tema.

Algunas pequeñas cosas que contarte...

Zaragoza, 17 de marzo se 2013

Querido amigo Sancho:

Ya se que estás retirado en ese escondido pueblo del valle del Tirón, casi vacío y con la mitad de las casas deshechas en el suelo. Que nada quieres saber de nada y que tu único interés son la posición de las estrellas y el menú que comerás mañana. Que nada te importa la televisión, la radio, el teléfono o internet y que me obligas a utilizar un medio tan extraviado y aun lleno de herrumbre como la epístola para poder comunicarme contigo, que casi ya ni acierto a hilar un párrafo de vez, de tan desacomodados que tengo la imaginación y el cerebro a semejante suerte de expresión, que puede que haga ya más de treinta años que no emborrono un papel para semejante propósito. Pero me obligas a recordar hábitos antiguos, enterrados por los tiempos, y a ejercitar de nuevo esta trabajosa costumbre de remitir misivas por la voluntad y las ganas que tengo de hablar contigo. Te echo de menos y echo de menos esas jugosas charlas que nos llevábamos comentando cualquier cosa, hablando de esto y de lo otro, riéndonos y poniendo a caldo sin rubor alguno a cualquiera que se atreviera a aparecer en el tintero de nuestra boca, fruto de sus desaguisados o hazañas o por simple salto y azar de nuestras ideas. 

Más optimismo y menos analgésicos

Optimismo para el dolor

Estamos de enhorabuena. Hace muy pocos días hemos tenido noticia de un estudio en el que se demuestra que el optimismo reduce la percepción del dolor. Un equipo de investigadores del departamento de psicología clínica de la Universidad de Maastricht sometieron a un grupo de estudiantes a una prueba de dolor sumergiéndoles una mano en agua fría (a 5 ºC) durante un minuto y encontraron que aquellos a quienes habían propuesto previamente un sencillo ejercicio de visualización de cómo sería el mejor día  de su vida sintieron mucho menos dolor que otro grupo equiparable de controles a quienes hicieron visualizar un día cualquiera de su rutina. 

Transparencia

Publicación de resultados

A mitad de este año el NHS va a publicar de forma abierta los resultados de mortalidad y otras complicaciones asistenciales de las intervenciones de más de diez especialidades quirúrgicas. Desde 2005 ya se llevaban publicando los correspondientes a la cirugía cardíaca  desagregados por hospital y por cirujano y tras esa experiencia la Sociedad de Cirugía Cardiotorácica de Gran Bretaña apunta en un sucinto análisis en BMJ una serie de interesantes consejos que deberían ser tenidos en cuenta para que ese masivo "deshabillé" sea factible y valioso y levante las menos ampollas posibles.

Pues sí, los médicos aumentan la productividad

Más médicos y menos competencia para mejorar la eficiencia

Ya dijimos aquí en una anterior entrada que el NHS, dentro de la gran fiebre de recortes que recorre Europa, se ha propuesto ahorrar 20.000 millones de libras en cuatro años, supuestamente por la vía de las mejoras en la eficiencia y el aumento de la competencia entre proveedores. El gran límite que se ponían para esa medida era la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes, que no debería verse erosionada en modo alguno. A este respecto, el feo asunto del aumento de la mortalidad en el Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, que todavía llena las páginas de la prensa especializada, ha hecho saltar la alarma de que esos límites se podían estar sobrepasando con creces.

Demasiada medicina

Excesos que también cuestan y dañan

La medicina se está convirtiendo en una ciencia cada vez más compleja e influenciada por muchos elementos extraños (empresas farmacéticas, industria tecnológica, gabinetes jurídicos, asociaciones de pacientes, grupos profesionales, financiadores, etc) que han convertido la toma de decisiones clínicas en un verdadero galimatías difícil de interpretar. Lo mismo se mediatizan investigaciones para que determinados fármacos o tecnologías muestren beneficios que quizá no tengan, que se decide el nacimiento de una enfermedad inexistente, se premia bajo mano la prescripción de tratamientos, se contamina la imparcialidad de las guías de práctica clínica, se demanda a los médicos por la más mínima sospecha de fallo asistencial o se presiona a los profesionales para que no se pasen del presupuesto marcado. Y con todo ese cúmulo de coacciones, la mayoría de ellas ejerciendo su presión de forma insidiosa y disimulada, aún no me explico como quienes han de tomar las decisiones clínicas con los pacientes son capaces de cribar el grano de la paja y dar con la solución más favorable y beneficiosa para su salud. Desde luego me parece una tarea ciertamente difícil y complicada, como guiarse en una noche oscura sin el apoyo de las estrellas, solo por la intuición y el instinto.

Robots que operan...más caro

Cirugía asistida por robots

La cirugía asistida por robots es un tipo de cirugía mínimamente invasiva en la que una máquina de brazos articulados gobernada de forma remota por el cirujano maneja los instrumentos que realizan la técnica en el paciente. Es una forma evolucionada de la cirugía laparoscópica tradicional y al igual que ésta tiene indudables ventajas con respecto a la cirugía abierta como las más pequeñas incisiones que requiere, el menor dolor postoperatorio que ocasiona, la recuperación funcional más rápida que propicia o la  estancia hospitalaria más corta que necesita.

Conocimiento como salida

La receta del IOM

La sanidad está que chirría en España, pero esto parece un mal generalizado que también afecta a nuestros vecinos más orondos. En USA, sin ir más lejos, el IOM (Institute of Medicine) ha perfilado con bastante precisión el cuadro clínico del mal que afecta a su propio sistema: gran complejidad (clínica y de gestión), alto coste, ineficiencias en la curva de cualquier esquina, incentivos poco focalizados en las necesidades claves de los pacientes, incapacidad para gestionar un conocimiento clínico rápidamente creciente, grandes obstáculos para implantar mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes y amenaza de quebranto para la estabilidad económica de la nación. A tenor de los síntomas, yo diría que nuestro sistema padece una enfermedad similar. Y por si no lo fuera, en lo que atañe a la complejidad de la gestión, desde luego que algunos se están esforzando en que se parezca lo más posible.

Los suicidios aumentan con la crisis

... pero no en España

Se acaba de publicar un estudio español en el European Journal of Public Health sobre las repercusiones de la crisis económica en los motivos de consulta de atención primaria por problemas de salud mental. Los resultados son de los que hacen pensar: entre el período 2006-2007 y el 2010-2011 han aumentado un 19,4 % las consultas por depresión mayor, un 8,4% los desórdenes generalizados de ansiedad, un 7,3 % los procesos por somatizaciones y un 4,6% los problemas relacionados con el alcohol. Nada bueno puede traer la miseria, que si no en cualquier puerta la querrían y agasajarían con reverencias y, sin embargo, todo el mundo trata de sacudírsela de encima como el polvo de una ceniza funesta. Por si fuera poca prueba, los autores han encontrado que ese aumento de dolencias mentales está claramente relacionado con el desempleo, los problemas para afrontar los pagos de la hipoteca o el desahucio. Quienes están bajo el agobio de alguna de esas cargas hostigantes tienen de 1,72 a 2,95 veces más probabilidades de sufrir una alteración mental de las señaladas.

Prevención

¿Asistencia a enfermos o cuidado de la salud?

He leído opiniones sobre el papel de la prevención en nuestro actual modelo sanitario bastante cargadas de razón, pero de un extremismo tan afilado y fiero que arruga incluso el valor de sus propios argumentos. Se llega a sugerir que la  medicina preventiva actual germinó con el abono de la filosofía de Nietzsche  y su teoría del superhombre y alcanzó su edad madura tutelada por la corriente eugenésica de búsqueda de la pureza de raza del nazismo y otros totalitarismos europeos de principios del siglo pasado. Todo hilando con oportunidad y gran habilidad coincidencias históricas y porque Hitler abominó del tabaco, pese a ser fumador compulsivo en su juventud, tras descubrirse la relación entre el tabaco y el cáncer e iniciar una campaña agresiva, absolutista y fanática, como todo lo que hizo, contra esa costumbre.

Medicina productiva

"Industrialización" de la medicina

Al igual que otros sectores, aunque con un poco más de retraso, la medicina ha tenido que adaptar sus formas de trabajo, su método de producción, para atender a una población cada vez más creciente y demandante. En poco más de medio siglo hemos pasado de un modelo de artesanía, en el que el médico era el responsable central y artífice de todo lo que se le hacía al paciente, de aplicar su ciencia médica con la cercanía, esmero y sabiduría universal de los maestros dominadores de un arte, a un sistema fraccionado de especialización en el que cada grupo de profesionales se encarga de una parcela concreta y exclusiva (pruebas radiológicas, test de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, etc) del conjunto de actuaciones necesarias para prestar un determinado servicio sanitario.

El sexo es bueno para todo

Sexo para acelerar el parto

¡Ya me fastidia!. Resulta que hacen un ensayo clínico para comprobar si mantener relaciones sexuales en las últimas semanas de la gestación es efectivo para acelerar el comienzo del parto y resulta que no tiene ningún efecto. ¡Válgame dios, vaya planchazo!. Bueno, ningún efecto salvo el gustirrinín que hayan podido proporcionarse los participantes, que no es poco beneficio, pues más vale una leve mota de dulce de orgasmo que esa interminable lista de posibles efectos secundarios que uno puede esperar si participa en el ensayo de cualquier otro medicamento.  

Mejores resultados si paga la industria

Dime quién financia y te diré qué resultados obtienes

En un reciente estudio de revisión Cochrane, cuyo resumen se acaba de publicar en JAMA, se trataba de determinar si aquellos estudios financiados por la industria farmacéutica sobre medicamentos o dispositivos médicos tenían unos resultados más favorables y mayores sesgos que los financiados por otros medios. Los resultados no dejan lugar a dudas: