lunes, 11 de marzo de 2013

Demasiada medicina

Excesos que también cuestan y dañan


La medicina se está convirtiendo en una ciencia cada vez más compleja e influenciada por muchos elementos extraños (empresas farmacéticas, industria tecnológica, gabinetes jurídicos, asociaciones de pacientes, grupos profesionales, financiadores, etc) que han convertido la toma de decisiones clínicas en un verdadero galimatías difícil de interpretar. Lo mismo se mediatizan investigaciones para que determinados fármacos o tecnologías muestren beneficios que quizá no tengan, que se decide el nacimiento de una enfermedad inexistente, se premia bajo mano la prescripción de tratamientos, se contamina la imparcialidad de las guías de práctica clínica, se demanda a los médicos por la más mínima sospecha de fallo asistencial o se presiona a los profesionales para que no se pasen del presupuesto marcado. Y con todo ese cúmulo de coacciones, la mayoría de ellas ejerciendo su presión de forma insidiosa y disimulada, aún no me explico como quienes han de tomar las decisiones clínicas con los pacientes son capaces de cribar el grano de la paja y dar con la solución más favorable y beneficiosa para su salud. Desde luego me parece una tarea ciertamente difícil y complicada, como guiarse en una noche oscura sin el apoyo de las estrellas, solo por la intuición y el instinto.


No es de extrañar, que como reacción a todo ese cúmulo de intereses tendenciosos alrededor de la práctica clínica, que no hacen sino alimentar su expansión indefinida, haya surgido ahora en los países desarrollados, tras la madurez del movimiento de la medicina basada en la evidencia y de la corriente de interés por la calidad y la seguridad en la asistencia sanitaria, un nuevo movimiento de opinión para combatir el "exceso de medicina", definido como el sobre-uso o mal-uso de técnicas diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica. Se esgrimen tres argumentos de peso para justificar el arranque de esta nueva doctrina: el primero de naturaleza ética, pues las pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios pueden causar daño en los pacientes sin proporcionarles ningún beneficio; el segundo de carácter técnico, pues la calidad asistencial y la buena práctica están reñidas con cualquier actuación innecesaria; y el tercero de índole económica, pues la tan perseguida contención de los costes sanitarios y la sostenibilidad de los sistemas asistenciales debe lograrse, no con recortes indiscriminados, sino a partir de la eliminación de las intervenciones inefectivas y la difusión de las más costo-efectivas.

El movimiento está ganado el apoyo de numerosas organizaciones gubernamentales como el NICE o la US Preventive Services Task Force, de sociedades científicas (Choosing Wisely), de agrupaciones de pacientes o de poderosos medios de difusión científica como BMJ, que ha lanzado una campaña en toda regla (www.bmj.com/too-much-medicine) o JAMA, que tiene un apartado específico para los artículos relacionados con este tema (Less is more). El problema es tan importante que incluso se llega a sugerir que la sobreutilización tecnológica y, en especial, el sobrediagnóstico, podría ser la norma y no la excepción en la práctica médica actual. Y si uno se detiene en pensar en las consecuencias de todo tipo, sociales, médicas, económicas, psicológicas etc, que se derivan del hecho de que alguien pueda etiquetarnos de enfermo cuando en realidad no tenemos nada, se entiende perfectamente la preocupación que está despertando este tema. Hace muy poco se lo oí exponer en una sesión clínica hospitalaria a un compañero de mi hospital en relación con la enfermedad celiaca, por lo que quiero sobreentender que el problema está calando también entre los propios clínicos.

Lo positivo es que el movimiento ha surgido y parece imparable; de hecho, este año se va a celebrar un gran congreso internacional sobre este tema, auspiciado por el Darmouth Institute for Health Policy an Clinical Practice, impulsor de los estudios sobre variaciones de la práctica clínica (www.preventingoverdiagnosis.net). Lo negativo es que no se sabe muy bien todavía cuál es la mejor estrategia para corregirlo. En muchas ocasiones, una determinada tecnología diagnóstica o terapéuticas es útil en un determinado contexto clínico o grupo de pacientes pero inapropiada en otro al que se extiende de forma insidiosa bajo supuestos no probados o por pura inercia (por ejemplo, si un fármaco ha probado su efecto para reducir el colesterol y evitar eventos cardiovasculares en un grupo de pacientes de una determinada edad, con unas cifras de colesterol previas muy elevadas y una situación basal de riesgo muy concreta, rápidamente se asimila que ese efecto es igualmente válido para cualquier persona de cualquier edad y con cualquier cifra de colesterol o situación basal de riesgo, lo cual no es cierto). Esto impide eliminar de la cartera de servicios estas actividades que pueden utilizarse de forma inefectiva porque nos llevaríamos por delante también su parte válida, perjudicando al grupo de pacientes que podría beneficiarse de la misma. Y aquí está el meollo del asunto. Cómo quitar solo la grasa y quedarse con lo magro.

Por poner algunos ejemplos puntuales de la extensión que puede tener el fenómeno: en un estudio publicado en JAMA, se ha estimado que hasta el 22,5% de los desfibriladores cardiacos automáticos implantados en USA no cumplían criterios para su implantación; el responsable máximo del sistema de clasificación de enfermedades mentales DSM-IV ha denunciado los riesgos de sobrediagnóstico y sobremedicación con medicamentos psicotrópicos por el manejo de una concepción clínica cada vez más laxa del concepto de "desorden mental" o de las "somatizaciones" e incluso en otro estudio hay quien ha puesto en duda la utilidad o beneficios de la extirpación quirúrgica de las metástasis pulmonares. Tres simples muestras de la miríada de ejemplos e investigaciones que podemos encontrar ojeando, sin ir más lejos, la mencionada colección "less is more" de JAMA.

El problema es inmenso, de dimensiones colosales y afecta a todos los campos y especialidades médicas. Y parece ser que la única herramienta con la que contamos para combatirlo es el de la formación, la medicina basada en la evidencia y la elaboración de guías de apoyo para la toma de decisiones clínicas. 

Poco parece, pero.....también la muleta parece pequeña y con ella se brega y derrota toros que parecen castillos.



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