Medicina productiva

"Industrialización" de la medicina

Al igual que otros sectores, aunque con un poco más de retraso, la medicina ha tenido que adaptar sus formas de trabajo, su método de producción, para atender a una población cada vez más creciente y demandante. En poco más de medio siglo hemos pasado de un modelo de artesanía, en el que el médico era el responsable central y artífice de todo lo que se le hacía al paciente, de aplicar su ciencia médica con la cercanía, esmero y sabiduría universal de los maestros dominadores de un arte, a un sistema fraccionado de especialización en el que cada grupo de profesionales se encarga de una parcela concreta y exclusiva (pruebas radiológicas, test de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, etc) del conjunto de actuaciones necesarias para prestar un determinado servicio sanitario.

A mi, se diga lo que se diga, me recuerda bastante a los métodos de F.W. Taylor y su organización científica del trabajo, en la que cada actividad global se parcela en tareas específicas suficientemente pequeñas para que puedan ser planificadas y realizadas con la máxima habilidad y destreza por un determinado grupo de operarios que de esta forma no tienen por qué conocer ni saber de todas las fases de producción, sino solo de la suya.  Se facilita con ello la planificación técnica y estandarización de las tareas, la selección de las personas más apropiadas para cada función, la formación,  adiestramiento y reposición de trabajadores, la determinación de costes y tiempos de ejecución, la identificación de cuellos de botella en la línea de producción y, en resumidas cuentas, se consigue una mejora global de la productividad y del rendimiento.

Por poner un ejemplo, en España se realizan al año 2,2 millones de intervenciones quirúrgicas con hospitalización, que se convierten en 3,5 millones de operaciones si añadimos la cirugía mayor ambulatoria y en 4,6 millones si consideramos cualquier tipo de cirugía, el 10,1% de la población española (¡cada año!). Unas cifras de  "producción" extraordinarias que serían imposibles de lograr sin un sistema de distribución del trabajo como el arriba señalado; por no mencionar los 34,5 millones de radiografías, 3,6 millones de tomografías o 1,9 millones de resonancias; 5,2 millones de ingresos  hospitalarios, 42,2 millones de estancias o los 82,1 millones de consultas médicas ambulatorias.

El sistema sanitario, presionado por la demanda, se ha orientado y organizado hacia la producción de servicios copiando en lo que ha podido, como ha podido y al ritmo que ha podido muchos de los métodos y formas de trabajo de otros sectores industriales. Los Sistemas de Gestión de la Calidad no son sino una muestra de ese trasvase de métodos. En las empresas productoras de bienes de consumo, superada la fase histórica en que la demanda sobrepasaba a la capacidad de producción y se invirtió la ecuación (más productos para una misma demanda), comenzaron a implantarse estos métodos como única salida para poder competir en calidad y precio en un mercado cada vez más globalizado y saturado de productos. 

En el sector sanitario nos encontramos en esta fase. Ya hemos llegado al punto en que somos capaces de producir mucho, casi me atrevería a decir, mirando las cifras anteriores, que hasta demasiado, y presionados ahora, no por una saturación del mercado, como en el caso de las empresas productoras de bienes, sino por un crecimiento insostenible de los costes sanitarios, tenemos que aplicar esas metodologías para asegurar que lo que hacemos cumple con los requisitos de calidad necesarios y para determinar si toda esa actividad que desarrollamos es necesaria (Too much medicine). Pero aquí vienen los problemas.

Por un lado, a diferencia de cualquier otro sector industrial, donde si un producto es de mala calidad o demasiado caro rápidamente emite señales de esas carencias (no se vende),  en el caso de la asistencia sanitaria la asimetría de información y relación de agencia entre profesionales y pacientes puede hacer que un servicio inconveniente (por ejemplo la prescripción de una medicación innecesaria) quede oculto de forma indefinida si no se ponen en marcha mecanismos de evaluación específicos para detectarlo. Y es por ello que no se puede implantar ningún sistema de calidad (ni de gestión) sin contar con los profesionales, verdaderos conocedores de las rebabas del sistema (Choosing Wisely).

Por otro, esa fragmentación taylorista de la asistencia sanitaria, al tiempo que facilita la producción, impide la apreciación del funcionamiento global del sistema por ningún miembro de la organización, solo el propio paciente y sus familiares, saltando de un servicio a otro, de una actividad a otra, la tienen. De ahí la necesidad de poner a los pacientes, no a la organización, como eje central de todas las decisiones organizativas y clínicas y de diseñar modelos de atención integrada en el que los diferentes niveles y especialidades trabajen, sin necesidad de mezclarse, poniendo al paciente y sus necesidades como un mismo objetivo compartido. Hay alguna experiencia de éxito, pero no parece un camino fácil.

Además, se necesitan medidas de resultado globales que capturen y resuman la calidad y el resultado de los servicios prestados para que ciudadanos, profesionales y financiadores los conozcan, tengan información objetiva y puedan tomar decisiones. Pero si esto en el sector de producción de bienes es relativamente fácil (cuota de mercado, ventas, productividad, beneficios, etc), en el sector sanitario es extraordinariamente difícil y sujeto a muchas variables de confusión. Recientemente se han hecho algunas recomendaciones al respecto y este mismo año hemos conocido su utilidad, al detectarse los gravísimos defectos asistenciales en el Mid Sttaffordshire Foundation Trust.

En resumen, tenemos un sistema sanitario muy orientado a la producción incontrolada, como lo estaban anteriormente otros sectores industriales cuando la demanda de productos superaba a la capacidad para producirlos. Los sistemas de gestión sanitaria actuales, potenciando la realización de actividades, incluso estimulan cada vez más ese ritmo de producción, esa "industrialización de la medicina". Pero ahora nos encontramos en ese punto de inflexión en el que tenemos que revisar lo producido y la forma de hacerlo porque los costes amenazan la sostenibilidad del propio sistema. Necesitamos para ello implantar mecanismos de evaluación y sistemas de calidad contando con los profesionales, desarrollar modelos integrados de atención tomando al paciente como eje de todas las decisiones organizativas y asistenciales y también hemos de desarrollar medidas de resultados que informen a todos los grupos de interés de los logros y funcionamiento general del sistema.

Ese es el camino que nos toca recorrer. La actual situación de plétora productiva y costes progresivos debe afrontarse no con recortes indiscriminados sino con método.