Pago por resultados

El poder curativo del dinero

Premiar a alguien cuando hace bien las cosas que queremos que haga es un procedimiento efectivo para lograr ese objetivo. Cuando menos el método parece funcionar con el adiestramiento de animales (se les da un azucarillo o cualquier otra golosina si levantan la patita o se sientan obedientes sobre sus cuartos traseros) e incluso en la educación y comportamiento de las personas (que se lo digan si no al maestro de mi escuela que en las travesuras repartía varazos como el que apalea olivos y en las observancias lisonjas y palmadas en la espalda como quien sacude una alfombra).  

Reingresos a los 30 días

¿Significa algo esta medida?

He leído mucho estos días acerca de los reingresos hospitalarios. Sobre su utilidad o inconveniencia como medida de la calidad asistencial. La prensa y publicaciones científicas están empapadas y casi ahogadas por este debate. Sin ir más lejos, JAMA dedicó un número completo este mes de enero a este asunto, que ha tomado tanto relieve desde que en el Programa de Reducción de las Readmisiones Hospitalarias auspiciado por la US Affordable Act se determinara reducir las cantidades reembolsadas, hasta en un 1%, a aquellos hospitales del Medicare y Medicaid que tuvieran un exceso de readmisiones, empezando la vigilancia con tres procesos (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonía), pero previendo su extensión a otros muchos más en los próximos años.

El picotazo de una pulga

Empresas farmacéuticas y prácticas corruptas

Una gran compañía farmacéutica  Eli Lilly & Co, ha sido condenada a pagar 29,4 millones de dólares (22,3 millones de euros) por saltarse las leyes de USA que regulan las prácticas corruptas en el comercio exterior (Foreign Corrupt Practices Act). La noticia salió a finales del año pasado en BMJ (Eli Lilly settles corrupt foreign practices complaint for $29.4m) y la resolución completa de la US Securities and Exchange Commisison es accesible por internet (ver sentencia).

Pagar por la vida

Copago voluntario por tratamientos antineoplásicos

En el momento en que uno pierde la esperanza está muerto. Cuando se acaba la esperanza se desploma la vida, inerme, como un edificio sin sostén. Por eso cualquier enfermo, por muy terminal que sea el estado en que se encuentre, se aferra a una última posibilidad de tratamiento como a un clavo ardiendo. Unos meses, unos días e incluso un minuto más de vida abre la posibilidad de una salvación milagrosa que de otra manera nunca existiría. Y eso lo saben bien las industrias farmacéuticas, que se aprovechan para poner en el mercado tratamientos que apenas sirven más que para prolongar unos días la débil llama de la esperanza de muchos enfermos desahuciados por un cáncer terminal. Eso sí, una llamita que venden al precio de gran fogata e incluso de verdadero incendio.

Remedios más buscados

Más alegría, más erecciones y menos dolor

La semana pasada consulté de nuevo el Vademecum on line por un tema profesional. Cuando empecé a ejercer la medicina este diccionario de medicamentos y principios activos, entonces en edición impresa, solo era accesible a los profesionales sanitarios que lo consultábamos, por lo menos yo, casi tantas veces como el listín telefónico, también antes solo disponible en papel.  No había consulta  ni despacho médico que no tuviera ese preciado tomo rojo (así de llamativo era el color de sus cubiertas) en un lugar bien accesible por si  era preciso refrescar la memoria, incluso alimentarla por primera vez,  sobre el nombre o la dosis de algún medicamento. 

Chocolate para todos

Cómo innovar con poco dinero

Esta es una propuesta seria. Espero que nadie os la toméis a guasa o rechufla, que uno hace lo que puede para arrimar el hombro en estos tiempos agriados de carteras tan flacas y pillos tan gordos. Cada uno según sus posibilidades y las dotes de su más romo o aguzado ingenio. Que más no se le puede pedir a uno, si uno da todo lo que tiene, sea poco o mucho, que  igual mérito tiene escribir un libro si a uno la naturaleza le concedió una fábrica de letras en la cabeza que caligrafiar sin borrones una cuartilla si nació con los engranajes atascados hasta para hacer la "o" con un canuto. En resumen, y por no alargar mucho el cuento, que he tenido una idea, buena o mala ya se verá, para salir de esta agobiante crisis por el camino de la innovación, o la I+D+i, que todos proclaman como el más espacioso y llano para ese propósito, y, además, a un coste realmente bajo y asequible para un país como el nuestro, que no anda muy holgado de manteca.

"Jet-lag" hospitalario

Síndrome de posthospitalización

Cerca del 5% de los pacientes reingresan en los hospitales dentro de los 30 días siguientes a ser dados de alta. Este hecho ha sido identificado como una de las oportunidades de mejora en la calidad y coste de los sistemas Medicare y Medicad contempladas en la reforma sanitaria de Obama (Affordable Care Act) y desde entonces se penaliza económicamente a los hospitales con una peor tasa de reingresos con respecto a la esperada para su población y tipo de pacientes atendidos. El viejo método del palo y la zanahoria que en tantas esferas del comportamiento humano parece tener aplicación.

Mejor gorditos

Cuidar la línea,... hasta cierto punto

Feliz aquel (o aquella) a quien los dioses conceden un cuerpo sano y bello y puede disfrutar de una larga vida exprimiendo los dulces sabores de la carne. Parece una máxima hedonista,  una aspiración de bacantes cegados por el frenesí de la orgía  a Dioniso, pero la verdad es que todos, con mejor o peor fortuna, nos esforzamos por  acomodarnos a ese modelo, todos aspiramos y nos sacrificamos por mantener un cuerpo esbelto y joven, un cuerpo que disimule bajo una máscara el desgaste de los años, que esconda el declive de la vida. 

Miedo

Miedo a los gestores... que repercute en los pacientes.

Un informe de la British Medical Association (BMA) realizado en 2009 sobre una encuesta a 565 médicos del NHS, reveló que más de la mitad de los mismos estaba preocupado por el incumplimiento de estándares relacionados con la seguridad de los pacientes en su lugar de trabajo. Pero a la gravedad de este asunto se le añadía otro factor que lo hacía aún más  incómodo y explosivo: muchos de esos médicos referían que los responsables de los centros (trust) en los que trabajaban  les habían advertido que si hablaban sobre este asunto su puesto de trabajo podría verse en peligro. Vamos, que si se iban de la lengua o protestaban podían esperarse la repentina visita de un zapato llamando con la puntera a la puerta de su trasero.

Una piedra en el zapato de la MBE

El problema de los ensayos clínicos no publlcados

El fracaso no vende, no es atractivo, a nadie le gusta. Tampoco a los investigadores y mucho menos a los financiadores, que se juegan las ventas de un determinado producto e incluso su prestigio de marca en función de los resultados de un determinado ensayo clínico (EC). El problema es preocupante según se denuncia en un editorial de BMJ (All trials must be registered and the results publised) ya que apenas el 50 % de los ensayos clínicos registrados publican sus resultados (ver gráfico más abajo). 

Fin de semana

Dos vídeos tranquilos para el fin de semana

Os propongo dos canciones tranquilas para el fin de semana. La primera del grupo Sum 41, se titula Pieces (pedazos) .Una canción con cierta sensibilidad de quinceañeros, pero con una  innegable y pegadiza fuerza melódica.

El segundo es de un grupo absolutamente radical y duro como las piedras (System of a Down), aunque esta canción, Lonely day, es tranquila y un poco triste, como el lamento tras un desengaño. Si escucharais cualquier otra canción de este grupo os caeríais de espaldas. Probad si os atrevéis con Toxicity o con  Chop Suey!.

Inversión de la carga de la prueba

Inefectividad e ineficiencia de la provisión sanitaria privada

En la base de la mayoría de los sistemas de justicia  democráticos la "carga de la prueba" de cualquier delito corresponde a la parte fiscal, al acusador. Se fundamenta en el antiguo principio latino de que "lo normal se presume, lo anormal se prueba" y da substancia el consabido derecho garantista de que "todo el mundo es inocente hasta que no se demuestre lo contrario". Pues bien, parece que en el caso de los sistemas de gestión sanitaria se da el principio contrario, el de la "inversión de la carga de la prueba", reservado exclusivamente para delitos especialmente sensibles, como los de discriminación o violencia de género, en los que no es la víctima que acusa quien tiene que demostrar la culpabilidad del acusado, sino el maltratador quien tiene que dar pruebas de su inocencia o de su no culpabilidad.

¿Quién dicta las enfermedades?

Cada vez más enfermos.

Goya atendidio por Arrieta , óleo de.Francisco de Goya

Históricamente las enfermedades se manifestaban con gran claridad en los individuos. Despertaban en ellos signos y síntomas (fiebre, dolor, erupciones, tos, etc)  que la ciencia se encargaba de escrutar, medir, agrupar, separar, clasificar y cuando encontraba un mismo patrón que se repetía en un grupo de personas soltaba un ¡Eureka!, buscaba un nombre y daba a la luz una nueva enfermedad: tísis, escorbuto, fiebres malta, lepra... Y así la sociedad conocía por su cara y nombre a sus enemigos y los temía y rogaba al cielo con sus pelos y señales, clamaba por las desdichas provocadas en una pequeña vecina por el garrotillo (difteria) o en sus propios hijos por el sarampión y la viruela. 

Las orejas del lobo

Abriendo la ostra del negocio del SNS

Que nadie se llame a engaño. Lo que está ocurriendo con la sanidad en Madrid, la Comunidad Valenciana, Galicia y, casi seguro, muy pronto en otras CCAA no es casual ni fruto de la crisis. Todo lo más, la crisis es un viento favorable que han sabido aprovechar quienes están detrás gobernando esta nave de piratas para tomar impulso y lanzar al ruedo con la fuerza de un misil sus propósitos.  Todo obedece a una estrategia absolutamente premeditada, paciente, bien planificada, y ejecutada con la precisión de una operación a corazón abierto para trasvasar dinero público a los bolsillos privados.

Sucios, engañados y peligrosos

Manos sucias

En un brillante editorial de estas pasadas Navidades, el profesor emérito de microbiología Gary L. French del King's College London, hacía una fascinante y aguda síntesis de las idas y venidas de la práctica de la higiene de manos a lo largo de la historia, desde su puesta de largo por su primer promotor, Ignaz Semmelweis allí por el 1846 hasta nuestros días (Dirty, deluded and dangerous. Left to their own devices, doctors don't always do the right thing). La reflexión es dura e implacable con la conducta de los médicos (el titular ya lo avisa) que nunca han prestado demasiado interés por una práctica cuyo éxito y descrédito radica en un mismo punto: su sencillez, su elementalidad. Cuesta creer en lo sencillo, en algo que no vista la deslumbrante corona de la técnica (es más fácil hacerlo en la magia y carísimos efectos de los carbapenem) aunque lo elemental y sencillo suele ser  primordial para evitar la intervención de esa técnica: agua primero para la sed, no goteros; palabras antes que cañones, para solucionar un conflicto.

El mundo al revés

En USA están preocupados por su mala salud

Puede que parezca redundante,  pesado, incluso "cansino", si se quiere, pero es que los datos y los estudios tampoco dan tregua ni alternativa:  

"Los Estados Unidos gastan más que ningún otro país en asistencia sanitaria, pero, en general, tiene peores resultados en salud que el resto de las países ricos. La gente en Estados Unidos tiene tasas más altas de enfermedades y lesiones y muere antes que la de otros países con ingresos altos"

Intoxicación por agua de chocho

"Descubrimiento de la lujuria". El Bronzino

No, picaruelos (as), no.... No se trata de un nuevo tipo de Casanova que ande por ahí sorbiendo sin freno el jugo que la lujuria destila en las blandas profundidades del sexo femenino hasta caer enfermo. No el de alguien atrapado en una nueva clase de pulsión venérea que le haga aferrarse sediento a las secretas fuentes que el deseo hace manar en las mujeres. Para vuestra decepción (y la mía) y para mayor imperio de la ciencia, se trata de una intoxicación atropínica provocada por el consumo del agua de cocción de una leguminosa (Lupinus mutabilis) originaria de América del Sur y conocida vulgarmente con los nombres de "chocho", "tarwi" o "lupino" (Intoxicación por agua de chocho. Med Clin (Barc) 2013; 140:43-44)   Al parecer no puede consumirse cruda por su alto contenido en alcaloides que han de desnaturalizarse previamente mediante lavado y cocción. Pero algunas personas utilizan el agua de esa cocción con fines dietéticos por sus supuestos efectos diuréticos. Y acaban en el Servicio de Urgencias (¡dios mío, otro gasto más!) y provocando un titular de doble sentido casi obsceno y aire picantón como éste, para hacernos sonreir un poco.

¡Buen fin de semana!. De propina, un vídeo de The Killers y su canción "When you were young"

Cuestión de confianza

¿Podemos fiarnos de las guías de práctica clínica?

A estas alturas de la película nadie duda, o se atreve a dudar,  de la utilidad de las Guías de Práctica Clínica (GPC), un "conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas", según la definición del IOM (Clinical Practice Guidelines: directions forn a new Agency. IOM). 

Desde luego, dada la profusión de material bibliográfico existente sobre cualquier tema médico y la imposibilidad de cribar y absorber toda esa información, parecían el medio idóneo para transferir los avances del conocimiento científico a la práctica clínica diaria de una forma racional, objetiva y, también, científica. Por si acaso, porque no conviene dejar

Decisiones compartidas

Formar equipo con los pacientes

Los tiempos están cambiando. La verdad es que el cambio es continuo (ya desde que nos lo contó Heráclito) y nunca desfallece, pero cuando el movimiento supera alguna barrera o límite especialmente significativo se hace notar con más evidencia. Y ahora estamos superando un nuevo escollo, alcanzando un nuevo paradigma que nos hace tomar conciencia de ese movimiento incesante: el paradigma de las decisiones compartidas. 

A lo largo de estos últimos años hemos estado pasado de un modelo asistencial paternalista y de autoridad en el que el médico era un experto que tomaba las decisiones por cuenta de los pacientes a un modelo cada vez más participativo y centrado en los valores del propio paciente. Pero hasta ahora creo que esta transición se ha hecho de forma un tanto superficial y timorata y toca ahora de verdad hacerla es serio. Todas las condiciones apuntan a ello: el mayor nivel educativo de los ciudadanos, las posibilidades informativas de internet, la evidencia científica, la crisis económica....

Copago ... 'pa goderlo' más

Copago si, copago no, copago para qué

Introducir el copago como tema de debate de política sanitaria es como entrar con una antorcha encendida en un gran almacén de explosivos: uno corre el riesgo de saltar por los aires rodeado de lucecitas de colores. Pero la verdad es que, querámoslo o no, aquí lo tenemos ya  implantado: desde hace tiempo en la prestación farmacéutica y más recientemente extendido también a otros servicios como la prestación ortoprotésica, los productos dietéticos o el transporte sanitario. La pregunta clave es ¿esta medida puede contribuir a una mejora sustancial de nuestro sistema sanitario sin perjudicar a nadie?.

En un trabajo de revisión muy completo auspiciado por la Sociedad Española de Medicina  Familiar y Comunitaria (Copago. Conclusiones desde la evidencia científica) se afirma que no hay pruebas concluyentes de los supuestos beneficios de la aplicación de los copagos en los servicios sanitarios y, sin embargo, sí que hay evidencias, aunque débiles, de sus posibles  efectos perjudiciales sobre la equidad y la salud de la población, especialmente de la más desfavorecida socialmente. 

Ellos también nos miran

aquí privatizamos y allí se quiere ampliar lo público.

Es curioso. Nosotros venga mira que te mira a ver que hacen los americanos, por dónde se mueven, qué vientos respiran, cuáles son sus idas y sus destinos y resulta que ellos también suspiran por ser como nosotros. Nadie parece conformarse con lo que es y, como si hubiera un error en la sustancia de los cuerpos, cada uno quiere tener la del otro, cada uno quiere ser lo que no es, Nosotros admirando sus grandes hebillas de oro, sus dorados adornos, el fogonazo blanco de sus villas y sus torres de marfil y ellos nuestras ligeras correas, la sencillez de nuestra vestimenta, la protección acogedora de nuestros hogares comunales.

En un brillante artículo de opinión publicado en JAMA, el profesor Victor R. Fuchs, de la Universidad de Stanford se pregunta en qué y por qué el sistema de salud americano es diferente del que tiene la mayoría de países de la OECD (How and why US Health Care differs from that in other OECD countries. JAMA 2013; 309::33-34). Concreta las diferencias en tres grandes aspectos:

Pasión por el valor

Claves para la transformación interna de los Servicios Sanitarios

Si las frases y los eslóganes tuvieran la fuerza genésica y transformadora de una sacudida telúrica, creo que he encontrado uno que podría servir como bandera para el cambio que necesitan nuestros servicios sanitarios en esta época de crisis y grandes fatigas. Lo he leído en un artículo del Dr Zirui Song, profesor de de la Facultad de Medicina de Harvard (The era of delivery system reform begins. JAMA 2013; 309:35-36) y la claridad, potencia y energía contenida que su mensaje encierra me parecen asombrosos:

"del hábito por la actividad a la pasión por el valor"

El regalo

El corazón late en su jaula

Esta mañana he salido a ver lo que había en los zapatos y me he encontrado con esta canción de The Strokes, Heart in the cage. Un tema absolutamente impresionante y de una fuerza arrolladora.  

Como siempre escuchadla a todo volumen.

También me dejaron este otro de The Black Keys (Lonely Boy), una canción con la sencillez y la frescura de los tiempos del garaje  (el bailarín negro es también otro regalo) 

Reyes Magos

Hoy, como no, toca carta a los Reyes Magos:

Queridos Reyes Magos:

Reconozco que desde que abandoné la infancia, muchos lustros hacia atrás, se apagaron también las ilusiones y la magia que cada mes de enero envolvía la noche en la que sus Majestades de Oriente daban cuenta en cada casa de los polvorones, vinos, licores y otros  manjares con los que cada cual obsequiaba su milagrosa visita cargada de juguetes y regalos. Como todos los niños, esa noche dormía inquieto y con cualquier pequeño ruido me brincaba el corazón creyendo adivinar las sosegadas pisadas de los camellos, sus monturas, por el pasillo de la casa. Por la mañana no podía parar en la cama, excitado por el deseo de comprobar el resultado de su visita y, aunque no siempre encontraba todo lo que con mi  insaciable avaricia de niño había pedido, con el primer camión volquete o coche de policía que aparecía entre los brillantes paquetes se me olvidaba todo lo demás y corría radiante a enseñárselo a mis padres y a jugar con él absolutamente abandonado y feliz, como si no hubiera otra cosa mejor en la vida.

Para tomar nota

Lo que más valoran los pacientes

Ya hemos comentado con anterioridad, que la satisfacción de los pacientes ha de considerarse como un resultado asistencial en sí mismo. No está de más conocer qué es lo que  más  aprecian éstos para poder atinar con ese resultado con mayor facilidad.

En el caso de la asistencia hospitalaria, William Boulding y colaboradores (Relationship between patient satisfaction with inpatient care and hospital readmission within 30-days Am J Manag Care 2011; 17:41-48) nos dan una gran pista identificando los ocho factores, por orden de intensidad, más directamente correlacionados con la satisfacción de general de los pacientes, a saber:

1. Grado de comunicación e interrelación con el personal de enfermería [¡Olé! por las enfermeras y enfermeros]
2. Control y manejo del dolor [¿a quién lle gusta sufrir?. No se si aquí no hacemos muy bien esto]
3. Tiempo hasta la asistencia [si a alguien le gusta esperar -en cualquier sitio- que levante el dedo]
4. Explicaciones e información sobre la medicación administrada [esta pastillita es para dormir, esta para la tensión, esta para...]
5. Grado de comunicación e interrelación con los médicos [mira donde aparecemos los dioses, ¡en quinto lugar!].
6. Limpieza de la habitación y del baño 
7. Planificación del alta [¿cuándo me enviarán a casa?...]
8. Nivel de ruido por la noche [¡¡quiero dormirrrrr...!!]

... para tomar nota.

El resultado ineludible

La satisfacción de los pacientes: el resultado inevitable

Ya en los años 70, Hulka BS señaló que la satisfacción de los pacientes debía entenderse como un resultado de la atención sanitaria en sí mismo. Nada de una simple comprobación de la calidad del servicio recibido sino un resultado propiamente dicho. ¿No son el bienestar físico, mental y social componentes fundamentales de la clásica definición de salud de la OMS?. Pues esa satisfacción, ese bienestar experimentado tras un servicio sanitario apropiado también es un resultado de salud. Un resultado que, además, según las investigaciones de Hulka BS, tiene influencia en las actitudes de los pacientes con respecto a los propios profesionales sanitarios y, sobre todo, con respecto a la adherencia a los tratamientos que estos les prescriben.

En USA, esta consideración se ha tomado tan es serio que una buena parte de las retribuciones e incentivos económicos de médicos y centros sanitarios están ligados a la respuesta de los pacientes sobre sus experiencias con el servicio recibido. Y claro, en seguida han surgido las voces críticas para no tener que someterse a ese veredicto   objetando tres argumentos principales:

Fraude por la Calidad

Cantidad de calidades en boca de todos

Muchas caras de una misma mujer

Quizás no fue Avedis Donabedian, en su famoso artículo “los 7 pilaresde la calidad” el primero en describir los diferentes componentes que subyacen bajo el concepto de "calidad asistencial", aunque yo le tengo como la referencia más ilustre en ese particular. También, por supuesto, está Hannu Vuori que en su magnífico opúsculo de 1982 “Quality assurance of health services: concepts and methodology” (Parte 1; Parte 2) resumió de forma magistral la esencia de esos componentes. Ha habido otros muchos distinguidos que ahondaron en el concepto, como el grupo de trabajo de la OMS (WHO TechnicalReport Series No. 137, The efficiency of medical care study group, 1967.), Maxwell (Maxwell R. Dimensions of quality revisited: from thought to action. Quality in Health care, 1992. 17:1-17),  Palmer (RH Palmer Ambulatory Health Care Evaluation: Principles and Practice. American Hospital Publishing , Inc. 1983), o la propia Joint Commission for the Acreditation  of Health Care Organizations (JCAHCO), por citar a alguien, y todos ellos han coincidido en señalar que el concepto de calidad es huidizo, multifacético y polidimensional.

Día solitario

..me duele la cabeza

Hoy es día de Año Nuevo, día de sofá y tele... día de de amnesia (¿qué hice anoche?), de recomposición, de ensoñación y fuga. Para este día os propongo una canción que, no se por qué, a mí siempre me ha infundido ánimo y optimismo. Se trata de Jessica de los Altman Brothers Band. Veo a Duane Altman con ese arrogante bigotón y su desmesurado sombrerazo tejano, tocar esa dorada Gibson "Les Paules" de esa manera tan brillante, sencilla y perfecta que todo me parece posible...

¡Animo!, que ya hemos empezado el año y como dijo un sabio  "empezar es ya la mitad de toda acción...".

Por si alguno/a no os acordabais de este grupo, un tanto olvidado ya por los nuevos ritmos, aquí os dejo otra de sus canciones emblemáticas: In memory of Elisabeth Reed Rock sureño de la veta más pura. Os pongo un vídeo con una imagen fija, pero es que para mí la versión del album Filmore East  de 1971, es la mejor con diferencia.