Copago ... 'pa goderlo' más

Copago si, copago no, copago para qué

Introducir el copago como tema de debate de política sanitaria es como entrar con una antorcha encendida en un gran almacén de explosivos: uno corre el riesgo de saltar por los aires rodeado de lucecitas de colores. Pero la verdad es que, querámoslo o no, aquí lo tenemos ya  implantado: desde hace tiempo en la prestación farmacéutica y más recientemente extendido también a otros servicios como la prestación ortoprotésica, los productos dietéticos o el transporte sanitario. La pregunta clave es ¿esta medida puede contribuir a una mejora sustancial de nuestro sistema sanitario sin perjudicar a nadie?.

En un trabajo de revisión muy completo auspiciado por la Sociedad Española de Medicina  Familiar y Comunitaria (Copago. Conclusiones desde la evidencia científica) se afirma que no hay pruebas concluyentes de los supuestos beneficios de la aplicación de los copagos en los servicios sanitarios y, sin embargo, sí que hay evidencias, aunque débiles, de sus posibles  efectos perjudiciales sobre la equidad y la salud de la población, especialmente de la más desfavorecida socialmente. 


Yo, desde luego, tras estos datos admiro la resolución de Teresa Sánchez al proponer sin ambages la implantación del copago en nuestro sistema sanitario no solo con fines recaudatorios o disuasorios sino como una “medida social” (El copago también puede ser una medida social). Y aunque da algunos argumentos de peso sobre las actuales situaciones de inequidad existentes en nuestro sistema -cada vez menos- nacional de salud (por ejemplo, diferentes carteras de servicios por CCAA o sistema de copago en prestación farmacéutica), aporta ejemplos de las incongruencias a las que se está llegando en el actual sistema británico, tenido como modelo de referencia, donde pueden o no financiarse determinados tratamientos para el cáncer en función de las regiones y pone en valor el supuesto buen funcionamiento del copago en Suecia (implantado, hasta un tope, tanto en la prestación farmacéutica como en la asistencia primaria, especializada y de urgencia), no acabo de ver claro cuál es ese fin social que propone. Supongo que se refiere a hacerlo más valorado y sostenible poniendo un precio a cada servicio para modular su utilización y de paso llenar un poquito la caja.

Más concretos me parecieron los argumentos y, sobre todo, las propuestas de Marisol Rodríguez y Jaume Puig-Junoy en un juego de debate organizado por Gaceta Sanitaria (¿Por qué no hay que temer al copago?). Tras defender las bondades del copago, formulaban  básicamente las siguientes recomendaciones:

-    Modificar el copago farmacéutico eliminado la distinción entre activos y pasivos e introduciendo criterios de pago según poder adquisitivo (yo a esta me apunto).

-      Introducir copago fijo en las visitas médicas y urgencias.

-   Introducir tasas por servicios complementarios cubiertos (transporte, ortoprótesis, etc) y precios públicos para prestaciones no cubiertas (algo de aquí parece que le han soplado a la ministra).

-      Modular el copago en función de criterios de efectividad clínica.

-      Fijar de un límite máximo de contribución en función de la renta familiar con exención total de las rentas más bajas y tratamiento especial para los casos de enfermedad crónica o multipatológica.

Claro que dichas medidas fueron rápidamente contestadas por Joan Benach, Gemma Tarafa y Carles Montaner dentro de esa misma partida de debate (El copago sanitario y la desigualdad: ciencia y política) con argumentos similares a los de la semFYC y con la importante observación añadida de que el copago en realidad es un co-repago, porque los ciudadanos ya financiamos la sanidad vía impuestos. Lo que hace falta es rediseñar un sistema fiscal de carácter más redistributivo que el actual para poder financiar con suficiencia y progresividad un sistema sanitario público, equitativo y de calidad.

Y yo, después de este recorrido, me quedo casi igual que como estaba, con mi antorcha encendida en medio de un depósito de explosivos. ¿Es bueno o no es bueno el copago, contribuye a una mejora de nuestro sistema sanitario sin perjudicar a nadie?.  

Siguiendo la mecánica de la toma de decisiones clínicas, señalaría que el copago puede tener tres posibles efectos beneficiosos (moderar el consumo de servicios sanitarios, creando además conciencia de coste, conseguir que se dejen de consumir los servicios de poco valor y servir de fuente adicional de financiación) y otros dos grandes efectos perjudiciales (inequidad y empeoramiento de la salud de la población, sobre todo de la más desfavorecida).

Pero a mi me da, haciendo el balance beneficio-riesgo, que los efectos perjudiciales, los efectos adversos, son de naturaleza más grave, desde el punto de vista social, menos apreciables (silentes) en el corto plazo pero de consecuencias más permanentes que los posibles efectos beneficiosos, más evidenciables en el corto plazo, de resultados poco duraderos (efecto acostumbramiento o tolerancia) y, además, subsanables por otras vías, quizá de resultados menos llamativos en el corto plazo, pero de mayor calado en el medio y largo plazo y, sobre todo, con menos secuelas (modificación fiscal, desinversión en lo ineficiente, gestión clínica). 

Aunque algunas de las medidas que proponen Marisol Rodriguez y Jaume Puig no carecen de sensatez, si aplicáramos los niveles de evidencia y grados de recomendación que exigimos a los tratamientos médicos, visto lo visto, el copago no creo que pasara la criba para incorporarse como recomendación en ninguna guía clínica que tratara sobre el tema. O como dicen en mi pueblo con la franqueza y el tino de la gente de a pié: "¡Espérate a ver, que 'pa' joderlo más siempre hay tiempo!"