lunes, 15 de abril de 2013

Prevenir el "triple fracaso"

Una estrategia con dudas éticas

Acabo de leer la propuesta de una nueva estrategia preventiva para mejorar la asistencia sanitaria muy bien elaborada y argumentada pero con cierto tufillo a negocio que me ha dejado un tanto perplejo y confundido, sin una respuesta clara en la mente que oriente cuál debería ser el discurso intelectual y la posición práctica que habría de tomar al respecto. Lo cuento aquí para que quien quiera pueda darle también vueltas.

Como ya hemos citado aquí en varias ocasiones, el denominado "Triple propósito" o "Triple meta" (triple aim) es un marco de referencia desarrollado por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) para focalizar, impulsar y dirigir las iniciativas de mejora de los sistemas sanitarios, con el fin de alcanzar logros en tres grandes aspectos: 1) mejorar la experiencia de los pacientes con el proceso asistencial, tanto en calidad como en satisfacción, 2) mejorar el nivel de salud de la población y 3) reducir el coste per cápita de la asistencia. La capacidad aglutinante y movilizadora de este eslogan ha sido indudable y muchos países, centros y proyectos, tanto en Europa como en USA, se han servido del mismo para articular y dar cabida a sus objetivos y metas de mejora. Pues bien, aprovechando el impulso y la energía motriz de ese lema, acaba de publicarse, como digo, una novedosa estrategia preventiva para reducir los eventos con "Triple Fallo"; es decir, situaciones asistenciales con un impacto negativo en las tres facetas postuladas por el IHI: la salud de la población, la calidad de la asistencia y el coste.

Ponen varios ejemplos de este tipo de eventos como podrían  ser las readmisiones hospitalarias, el inicio inapropiado de hemodiálisis, los ingresos en residencias de ancianos, los errores en el sitio anatómico de la intervención, las lesiones o maltrato a niños o el exceso de tratamientos invasivos en determinadas enfermedades en las que el paciente podría elegir otras alternativas si participara activamente en el proceso de decisión clínica. En todos los casos analizan su hipotético impacto en los componentes del "triple propósito" y, la verdad, lo hacen con argumentos bastante sólidos y cargados de razón. Nada que objetar.

Proponen para minimizar el impacto de estos eventos con "triple fallo" una estrategia preventiva que denominan "aproximación estratificada" y que según ellos reúne las virtudes de las más conocidas estrategia poblacional (gran capacidad de alcance) y estrategia por grupos de riesgo (alto beneficio individual). Básicamente, esta aproximación estratificada consiste en elaborar modelos predictivos a partir de las bases de datos ya disponibles por cada centro o área sanitaria y aplicar dichos modelos para detectar de forma anticipada (prospectiva) aquellas subpoblaciones de pacientes en las que cada uno de esos eventos puede producirse. En una segunda etapa se seleccionarían, de acuerdo también a modelos preestablecidos, subgrupos de pacientes en los que la probabilidad de adherirse y responder a una determinada intervención fuera mayor (impactabilidad, lo llaman, tela marinera con la palabreja). En una tercera fase se implantaría la intervención seleccionada y se mejoría a partir de un sistema de evaluación continuada e información de retorno.

Los propios autores avisan que, como en cualquier actividad preventiva, este nuevo método de cribado de pacientes debería cumplir con los requisitos propuestos por la OMS para este tipo de actividades, entre ellos que la enfermedad (el evento cribado) sea un importante problema de salud, que pueda ser detectado en fases tempranas para poder intervenir con probabilidades de mejorar la situación evolutiva y que los riesgos, tanto físicos como psicológicos sean menores que los beneficios potenciales. Y aquí es donde surgen los problemas éticos: ¿los modelos predictivos son apropiados, válidos y fiables para seleccionar estos grupos de pacientes?; ¿tenemos identificadas intervenciones efectivas para prevenir los eventos de triple fallo?; ¿tenemos capacidad para identificar con tiempo suficiente a los enfermos candidatos como para que la intervención tenga posibilidades de surtir efecto?; ¿es aceptable la exclusión de personas del beneficio de una intervención sobre la base de características no clínicas, como podría darse aquí el caso?.

Y el hecho que a mí particularmente me ha sembrado más dudas: varios de los autores trabajan para empresas que se dedican a desarrollar modelos predictivos como los que proponen para este tipo de cribado para ponerlos a disposición de los centros sanitarios que quieran comprarlos... uhmmm.

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