viernes, 11 de enero de 2013

Cuestión de confianza

¿Podemos fiarnos de las guías de práctica clínica?


A estas alturas de la película nadie duda, o se atreve a dudar,  de la utilidad de las Guías de Práctica Clínica (GPC), un "conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas", según la definición del IOM (Clinical Practice Guidelines: directions forn a new Agency. IOM). 

Desde luego, dada la profusión de material bibliográfico existente sobre cualquier tema médico y la imposibilidad de cribar y absorber toda esa información, parecían el medio idóneo para transferir los avances del conocimiento científico a la práctica clínica diaria de una forma racional, objetiva y, también, científica. Por si acaso, porque no conviene dejar


nada  al albur o a la buena o mala intención de los hombres, se desarrollaron instrumentos para medir la calidad de esas GPC (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation - AGREE), se crearon repertorios y centros específicos para su compilación y difusión, como National Guideline Clearinghouse en USA o el portal GuiaSalud en España y todos estábamos convencidos de que el único problema era el de su escasa penetración en la práctica real, el de su poca influencia en el comportamiento clínico habitual de los profesionales. De hecho se empezaba a trabajar en esta faceta con el desarrollo de manuales metodológicos y de herramientas de apoyo para su implementación. Pero hete aquí que, atacadas por su propio éxito, ha surgido un nuevo problema debido a su prolíferación desmesurada; el de su confiabilidad,

Como en el mejor de los otoños las GPC han surgido con la profusión de los hongos y para un mismo problema de salud las encontramos de todos los tipos, tamaños y colores, comestibles, sin valor culinario y venenosas. Y esa abundancia y confusión de especies ha llevado la controversia a temas de gran trascendencia pública, sanitaria y económica como la de establecer la edad de comienzo adecuada para cribado del cáncer de mama o la idoneidad de poner en marcha o no programas de cribado para el cáncer de próstata o el de colon.


Desde luego, en esos temas hay tanta salud y tanto dinero en juego que el Congreso de USA encargó al Institute Of Medicine (IOM) of the National Academies el estudio de dicho asunto y la elaboración de unos estándares para evaluar la CONFIABILIDAD de las GPC. El IOM cumplió a principios de 2011 su encargo y tras un concienzudo estudio publicó los 8 estándares que a su juicio considera imprescindibles para asegurar la confiabilidad de una GPC (Clinical Practice Guidelines. We Can Trust).. 

En conjunto dichos estándares no son muy diferentes de los utilizados por la herramienta AGREE, aunque quizá sí son algo más exigentes en algunos aspectos como el manejo de los conflictos de interés, la metodología y planificación para actualizar la guía, la revisión externa, la financiación y forma de llevar a cabo la revisión sistemática de la evidencia. Pero el principal escollo de su propuesta es que se trata de estándares del todo o nada (sin gradaciones intermedias) y que para avalar la confiabilidad de una guía exigen el cumplimiento íntegro de los ocho estándares a la vez. 

Rápidamente han surgido voces críticas (Ransohoff DT et al. How to decide whether a clinical practice guideline is trustworthy JAMA 2013; 309:139-140) pidiendo cierta flexibilidad en esas exigencias, sobre todo permitiendo una escala en el grado de cumplimiento de esos estándares ya que, por lo visto, tal y como están ahora no pasa ni una.

A mi me da que pensar por qué el IOM ha puesto el listón tan alto. ¿No será que, como siempre, los intereses creados se estaban colando subrepticiamente y corrompiendo con su aliento amarillo la naturaleza inocente de estas buenas herramientas?

2 comentarios:

  1. De acuerdo contigo.
    El camino que han seguido las GPC está siendo largo y quizás tortuoso. Si recordamos, los primeros pasos, nacieron del producto de la experiencia de los propios médicos, pasando a ser trabajadas por grupos de profesionales y sociedades científicas y después se incluyó la participación de grupos multidisciplinares y hasta la voz del propio paciente.
    Las GPC indudablemente son una valiosísima herramienta de trabajo que debe ayudar a la toma de decisiones según criterios de diversa índole.
    No hay que olvidar sus alcances que son muchos y muy buenos, pero también sus limitaciones.
    El rigor metodológico en su elaboración parece haber ido in crescendo pero efectivamente sobre ellas existen varias sombras que intentan disipar los instrumentos desarrollados para evaluar su calidad.
    El impacto que tiene la implementación de GPC en algunos ámbitos es tan importante hasta el punto de que su cumplimiento es una “exigencia”, que incentiva o penaliza al profesional. Véase como ejemplo los programas “pay for performance” basados en el cumplimiento de parámetros derivados de las GPC.
    Más grave es el caso del potencial uso legal que puede tener el inapropiado uso de la GPC (menos mal, no en nuestro medio...)
    Y por supuesto el conflicto de interés, o mejor dicho cómo esquivar juicios potenciados por posible conflicto de interés.
    Es el lado oscuro de las GPC y tal vez motiva que se suba el listón, pero este competidor me hace pensar en la existencia de dos grupos de GPC, las industriales (untrustworthy) y las ecológicas (trustworthy) y el primer grupo se puede llegar a saturar...como señalas.

    Pero a pesar de todo ello, no debemos perder el rumbo, porque la mejor herencia del buen profesional médico es ofrecer al paciente su modo de hacer, porque todo lo demás siempre está escrito. Y es que el médico debe actuar con ciencia y con conciencia.

    Y respecto a la frase que han impreso los americanos en su documento Clinical Practice Guidelines. We can trust :

    “Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do” (Goethe)

    Añadiría:

    “Yes sir, but carefully!

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    1. Me encanta la frase, pero es que Goethe era sabio y poeta y los americanos no han superado todavía la época de los eslóganes y las hamburguesas.

      Gracias, Silvia, por tus comentarios.

      Ignacio

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