Descanso veraniego

Descanso

Por fin llega julio, el calor, la cervecita en las terrazas, las noches de música, la alegría de la calle, darse el gusto de no hacer nada.... No voy a ser yo quien lleve la contraria a semejantes placeres, ni quien ponga puertas a ese campo de necesario disfrute. 

Desde hoy y hasta que acabe el verano, dejaré temporalmente de hacer nuevas entradas en el blog o, todo lo más, acudiré de forma esporádica con alguna cosa menor o simpática que considere pueda merecer vuestra atención. Ya tendremos ocasión de compartir otra vez cosas más sesudas cuando se acabe el relajo. 

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A todos quienes habéis estado leyendo y compartiendo el contenido de este blog os doy las gracias por vuestra atención y os deseo un magnífico y feliz verano. 

Ignacio

Un hallazgo decepcionante

La prevención no funciona con los pacientes de alto coste.

Se calcula que más del 50% del gasto de la asistencia sanitaria de agudos se concentra en sólo el 10% de los pacientes. Así ocurre, al menos, en el programa Medicare de USA y parece que la situación es equiparable en el resto del mundo occidental. Se los suele etiquetar como pacientes de "alto-coste". El origen principal del mayor gasto asociado a la asistencia de estos enfermos sería consecuencia de la frecuentación de los servicios de urgencia y de los ingresos hospitalarios. Parece lógico, por ello, preguntarse en qué medida esos ingresos o atenciones en urgencias son evitables, para así focalizar de forma prioritaria sobre ese reducido grupo de enfermos cualquier programa de prevención encaminado a disminuir los costes asistenciales.

Móviles que nos van a curar

Beneficios de la móvil-salud

Se acaba de publicar un informe sobre los beneficios que podría tener el uso de los móviles para la gestión de las enfermedades crónicas que, en verdad, parece casi un cuento de hadas: si se utilizara esta tecnología con todo su potencial, en 2017 podrían ahorrarse unos 99.000 millones de euros en el gasto sanitario de toda la Unión Europea por un manejo más eficiente y efectivo de enfermedades crónicas como la EPOC, la diabetes o las patologías cardiovasculares. Y por si fuera poco, el impulso de esa tecnología, a la que denominan como móvil-Salud (mSalud), podría suponer un incremento del PIB de otros 98.000 millones de euros, fruto del aumento de la productividad que se produciría por el menor absentismo y la reducción de discapacidades y jubilaciones en estos enfermos mejor atendidos.

Chequeos médicos para nada

Dudas sobre la efectividad de los chequeos médicos

Estamos habituados a ver, en forma de noticia, como el Papa, el Rey, los Presidentes de Gobierno y, en general, los grandes personajes se hacen periódicamente reconocimientos médicos para comprobar su estado de salud y poner pronto remedio, si fuera el caso, a los pequeños achaques que en estas revisiones pudieran detectarse. La lógica de esta práctica parece sencilla y bien hilada: si algún mal está acechando escondido, mejor pillarlo débil y en pañales, cuando podemos doblegarlo con una simple colleja, que no crecido y musculado como un guerrero con el que igual ya no podemos ni a fuerza de pastillas, quirófanos ni legiones de galenos. Si algo hay que corregir mejor hacerlo antes, cuando apenas está brotando que luego cuando ya es leñoso y ha fijado inamovibles sus curvas y vicios. 

Incentivos económicos para reducir la mortalidad

¿Se puede reducir la mortalidad a base de incentivos económicos?

En USA y también en otros países como Gran Bretaña o Canadá se utilizan desde hace varios años incentivos económicos como estímulo o castigo (palo y zanahoria) para tratar de mejorar la calidad y reducir los costes asistenciales. A principios de abril de este año ya comenté en este blog la opinión que me merecen este tipo de incentivos, la capacidad que tiene el dinero de corromper cualquier idea o propósito, sus imprevisibles resultados y la estrategia más sensata de cimentar cualquier esquema de incentivos sobre una base ética o moral que sobre un  puñado de euros. Ahora vuelvo a la carga a propósito de un artículo de opinión publicado en JAMA con un sugerente título: "La moralidad de utilizar la mortalidad como incentivo financiero".

Un caso para el equilibrio ético

Voluntades anticipadas y verdaderos deseos

Las voluntades anticipadas permiten extender la autonomía de las personas a estados futuros en los que pueden estar incapacitados por un deterioro de su estado de conciencia o de su situación mental para que también en esas circunstancias se respeten sus preferencias y deseos con respecto a su propia vida. En ese sentido, son documentos de una importancia trascendental para orientar la toma de decisiones de muchos pacientes en situación terminal o con un deterioro congnitivo severo y pueden facilitar mucho las actuaciones clínicas que han de llevarse a cabo en esos casos. Sin embargo, es imposible reflejar en un documento las infinitas posibilidades reales que pueden presentarse y, en ocasiones, la literalidad de lo expresado en esas voluntades anticipadas puede esconder matices no abiertamente detallados pero que configuran los verdaderos deseos del paciente y que pueden incluso entrar en contradicción con el contenido textual de lo expresado. Es un terreno resbaladizo, desde el punto de vista ético, pero este tipo de situaciones ocurre y puede ocasionar problemas emocionales y de conciencia importantes a los médicos y familiares que han de tomar decisiones presionados por la incertidumbre y la inseguridad de tener que interpretar lo que el paciente ha querido verdaderamente decir.

Hospitalizaciones evitables y Atención Primaria

La Atención Primaria como determinante principal de la hospitalizaciones evitables.

Acaba de publicarse una revisión sistemática en el European Journal of Public Health en la que se pretende analizar la relación entre la accesibilidad a los servicios de Atención Primaria y las hospitalizaciones evitables en diferentes países y sistemas sanitarios. Las hospitalizaciones evitables se midieron a partir de los denominados ACSC (ambulatory care sensitive conditions), es decir, ingresos hospitalarios motivados por enfermedades susceptibles de ser tratadas y controladas en el nivel de la Atención Primaria; por su parte, la accesibilidad se determinó por medio de varios indicadores, unos puramente estructurales (médicos por 1000 habitantes o número de centros de atención primaria en la zona) y otros más relacionados con el funcionamiento de los procesos (consultas realizadas o acceso a programas específicos de atención primaria).

La enfermedad de no curarse

El problema de la inadherencia a los tratamientos

Según la OMS, "la mejora de la efectividad debida a una mayor adherencia a los tratamientos prescritos podría tener un mayor impacto sobre la salud de las poblaciones que cualquier otro avance en tratamientos médicos específicos". En USA, por lo visto, el problema afecta al 30-50 % de los adultos con tratamientos crónicos, ocasionando un coste de unos 100 mil millones de dólares de coste adicional que podría ser evitado si esos tratamientos se siguieran a rajatabla. Con estas dos destacadas notas llaman la atención sobre el problema de la falta de adherencia a los tratamientos tres profesores de la Universidad de Pittsburg en un artículo de opinión en JAMA para, a continuación, proponer que se eleve el asunto a la categoría de una enfermedad perfectamente diagnosticable y tratable. 

Protocolos y arte médico

La toma de decisiones es todo menos simple.

Siempre he oído a mis compañeros médicos afirmar como una salmodia bien aprendida "los protocolos están para incumplirlos". Y la verdad, que como todas las frases que la sabiduría popular destila, también esta tiene cierta carga de verdad innegable y profunda. Con ella se quiere dar a entender que la toma de decisiones clínicas en situaciones reales exige evaluar tantas variables situacionales diferentes, tantos aspectos particulares, que si nos limitáramos a seguir como una máquina los dictados de un protocolo, las consecuencias y los resultados para los pacientes podrían ser, en determinadas circunstancias, catastróficos. La capacidad de la inteligencia humana para analizar y tener en cuenta un millón de aspectos no contemplados en la redacción de las guías, procedimientos o protocolos necesita de cierto grado de flexibilidad para poder seleccionar la decisión más apropiada en cada caso particular, incluso trasgrediendo o haciendo conscientemente lo contrario de lo que dice un determinado protocolo institucional. Este comportamiento se ha elevado incluso a la categoría de arte: el arte de la medicina.

Lunes, no es tan mal día

Si has de operarte, mejor en lunes

Los lunes fastidian a cualquiera, suponen tal latigazo al dulce abandono del fin de semana que a uno se le atraviesan en el estómago como el nudo de un gran disgusto. Por mucho que uno se mentalice, ya el domingo por la tarde los nervios comienzan a merodear el manantial del ánimo y cuando al día siguiente suena el despertador, tras un sueño superficial y ligero por el exceso y desajustes de los días anteriores, se echa el pie al suelo sabiendo que, irremediablemente castigados como Sísifo, una semana más hay que volver a subir la piedra montaña arriba. Tan mala e internacional fama tienen los lunes que el grupo musical The Boomtown Rats compuso una canción, "I don't like Mondays", que proclamaba a los cuatro vientos la universal antipatía que en todo el mundo despiertan. Pues bien, no para todo parecen malos los lunes, que si has de operarte, si has de permitir que el bisturí abra tus carnes, mejor hacerlo en lunes.

Ética de la sencillez

Nada más difícil que lo sencillo

Mi compañero, buen amigo y actual jefe Carlos, siempre atento a los hornos más recientes de la ciencia, me ha enviado una pequeña reflexión publicada en BMJ en la que se sugiere la conveniencia de reforzar el comportamiento ético de los médicos. Quiero compartirla aquí con vosotros porque él me lo ha sugerido (que no diga que no le hago caso) y porque allí donde aletea la frescura de una idea o donde hay un brote de razón quedo rendido al instante y me convierto voluntario en entusiasta pregonero de su maravilla.   

Una pieza de Bach cada ocho horas

Música para disminuir la ansiedad de los enfermos en las UCI

El sonido determina una impresión sensitiva en el cerebro capaz de condicionar nuestro estado de ánimo. Los ruidos y estridencias de la calle nos irritan, el llanto de un niño nos exaspera, los estrépitos y retumbes de los tambores nos sobrecogen, el suave rumor del agua nos relaja, el canto encendido de los pájaros en primavera nos estimula. El hombre, sabedor de esa capacidad moduladora del ánimo de los sonidos, ya desde el origen de los tiempos, ha unido los principales momentos y azañas de la vida a timbres y ritmos musicales que servían para realzar las emociones que en cada caso interesaba pronunciar: el valor con el martilleo grave de los tambores de guerra, la tristeza con la desolación pausada del toque de difuntos, el frenesí sexual con el repetitivo ajetreo de las danzas nupciales. E inventó la música, algo realmente excepcional y que me fascina, que despierta mi admiración por la capacidad creativa de la inteligencia humana. Inventó las armonías y los cánones, los instrumentos para tocarla, las escalas y los tonos, la  manera de atraparla mediante símbolos, la forma de describirla, transmitirla y perpetuarla en partituras. Y la música siguió hechizando las emociones y los sentimientos de los hombres, condicionando y emparejándose con su estado anímico de forma íntima e inextricablemente, uniendo milagrosamente en el recuerdo las sensaciones personales más intensas con cualquier sucesión de notas musicales que en aquel momento flotara en el aire. 

Los pechos de Angelina Jolie

Mastectomías profilácticas

Se ha escrito ya tanto sobre la doble mastectomía profiláctica de la famosa actriz Angelina Jolie, tras descubrirse portadora de la mutación del gen BRCA1, que pocos ángulos quedan ya  por explorar. El anuncio de su intervención ha tenido tanta repercusión mediática, ha suscitado la comparecencia de tantos columnistas y tantos expertos genetistas y oncólogos que poco queda ya por decir. A mi, sin embargo, me siguen quedando alguna duda que me gustaría compartir:

Adulteración de potenciadores sexuales

El miedo al gatillazo puede acarrear un problema de salud púbica.

Pues sí, el miedo al gatillazo o el deseo de poder disfrutar la fiebre de un buen revolcón hinchado de gloria y con la misma presencia y vigor en las armas que las de un jovenzano, amenaza con convertirse en un problema de salud pública. Cada vez son más los productos y suplementos dietéticos adulterados con fármacos para la disfunción eréctil que se venden libremente como "potenciadores naturales" de la función sexual. La FDA (Food and Drug Administration) americana ha identificado más de 300 en los últimos 5 años. Se venden como sustancias naturales pero en realidad todos ellos contienen uno o varios inhibidores de la 5-difosfodiesterara (5-PDE), el milagroso principio activo de la famosa pastillita azul.

Comercio de enfermedades

Un movimiento social para frenar la sobremedicación.

Si uno piensa en el éxito de los vendedores de crecepelo puede darse cuenta de lo efectivo que es tener identificado un problema que preocupa a la gente, aunque sea banal, para aprovechar la esperanza y los deseos de quienes lo padecen para hacerles morder cualquier anzuelo y vender remedios de cualquier tipo, con independencia de su composición, origen o grado de comprobación científica. Al igual que el hambre con los peces, el deseo de corregir una aflicción que nos atiza por dentro hace que, por muy grande que sea el anzuelo, no se vea más que la porción de gusano que se mueve y acabemos mordiendo incluso los ganchos de forja más basta y gruesa. Y hasta verdaderas anclas de transatlántico. Si esto, como digo, ocurre en algo de consecuencias tan ligeras para la vida, como la caída del cabello, ¿qué no ocurrirá con aquellos procesos que amenazan la supervivencia de las personas y en los que el hambre de anzuelo es todavía más irracional y poderoso?.

La importancia de las palabras

Suaves como el bálsamo, afiladas como puñales

El barquero Creonte ayudando a cruzar el río Aquerón

Acabo de leer el testimonio que dejó en 1998 la doctora Jane Poulson, de la Universidad de Toronto, cuando inesperadamente fue diagnosticada de un carcinoma inflamatorio de mama, el más agresivo y temido de estos cánceres, y me ha dejado realmente impresionado. Ella que había impartido infinidad de seminarios acerca de "cómo dar malas noticias", que se había enfrentado en multitud de ocasiones a la terrible prueba de tener que comunicar a familiares y pacientes la realidad cruda y los malos presagios  de una enfermedad devastadora, que se creía así misma una experta en lidiar con humanidad y tacto esas delicadas situaciones, se dio cuenta de repente de lo desenfocada que había estado en muchas de las cuestiones que antes, como profesional, daba por bien hechas y acertadas y que ahora, como paciente, sufría indefensa como si fueran el más gigantesco de los despropósitos. Y, la mayoría de las veces, se trataba de pequeñas cosas, pequeños gestos, pequeñas acciones, casi triviales para el médico que interviene, pero de una hondura emocional telúrica para el paciente que las recibe. En una muestra de irónica elocuencia las denominó las "píldoras amargas de tragar".

La regla de las tres C

Convence, confunde o corrompe

Yo me he quedado de piedra, pero esta es la regla que parece imperar en el mercado de la prescripción farmacéutica en India, según señaló el editor del Índice Mensual de Especialidades Médicas a BMJ: "convence si es posible, confunde si es necesario y corrompe si ninguna de las anteriores cosas funciona". La regla de las tres C para los delegados farmacéuticos. No es de extrañar que con ese lema como premisa de conducta, el  estímulo a la prescripción de medicamentos mediante regalos a los médicos por parte de la industria farmacéutica se haya convertido en ese país en un serio problema que incluso ha llegado al parlamento: equipos de aire acondicionado, de música, coches, televisiones, relojes, cadenas de oro, etc. Todo parece tener cabida bajo la regla del "quid pro quo" (algo a cambio de algo) según un informe de un comité parlamentario sobre bienestar familiar y salud de ese país.

Sobre burros y flautas

A la pesca de directivos

En cualquier empresa, en cualquier organización, el vivero natural de los cargos directivos suelen ser los mandos intermedios de la propia organización. En ocasiones, incluso los de la organización vecina, si lo hacen bien y se dejan. Se supone que estos mandos intermedios tienen el suficiente conocimiento acumulado de la empresa, la suficiente experiencia en la gestión de personas, equipos y proyectos como para situarse en un escalón más alto de responsabilidad con ciertas garantías de éxito (nada es infalible y algunos pueden llegar también a ser un verdadero fiasco). Este proceso de selección natural de mandos y directivos, hace que en las organizaciones, sobre todo en las grandes organizaciones, todo el mundo tire en el mismo sentido. El operario aspira a ser jefe de grupo, el jefe de grupo a ser jefe de sección y el de sección a jefe de departamento. En cada cambio uno se perfecciona con la experiencia, la formación que adquiere y los resultados que consigue. Y de paso, con este impulso vital de renovación, basado en el empuje, las aspiraciones y la ambición de las personas, la organización progresa. 

Del Bosques, Guardiolas y Mouriños

Trabajo y entrenamiento de equipos para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes

A quienes nos gusta el fútbol no nos extraña en absoluto que los jugadores se pasen la semana entera entrenando juntos. Que inviertan energía y tiempo ensayando tácticas, practicando jugadas, preparando estratagemas para ejecutar determinadas acciones que previsiblemente van a suceder durante el partido (saques de esquina, faltas al borde del área, penaltis, etc). Es más, nos extrañaría que no lo hicieran y que cuando llegara la hora del partido, jugadores y entrenador se limitaran a aplicar con la profesionalidad máxima que su ética les apuntara, el acopio de conocimientos y habilidades técnicas de los que fuera poseedor cada uno. No solo nos extrañaría, sino que nos irritaría sobremanera y rápidamente exigiríamos la cabeza de cualquiera a quien se pudiera señalar como responsable de semejante desidia (entrenador y directivos, casi seguro). Hasta las máximas estrellas, de siete millones de euros o más de sueldo al año, las que se saben con más talento innato y mejores condiciones físicas para el juego deben pasar por la misma rutina: entrenar y entrenar y volver a entrenar. Por muchos goles que se hayan metido en un partido, por muy brillantes regates y grandes ovaciones que se hayan arrancado del público, por muy superior que se crea uno a los demás: entrenar y ensayar una y otra vez el juego de equipo para ajustar y perfeccionar el funcionamiento del conjunto como si se tratara de la maquinaria de un reloj suizo. Y con ello prepararse para obtener el resultado deseado: la victoria.

Telemedicina: no todo el monte es orégano

Coste-efectividad de la telemedicina

Los costes asociados a la asistencia y tratamiento de las personas con alguna enfermedad crónica suponen hoy en día la mayor fracción del coste socio-sanitario total en los países desarrollados. En Inglaterra se ha estimado que podría suponer hasta el 69 % del mismo. Y, además, este es un problema que va en franco y acelerado aumento: en apenas diez años la cifra de pacientes con una enfermedad crónica podría multiplicarse por 5 ó 6 veces. El intento actual de todos los sistemas sanitarios de diseñar e implementar una estrategia específica para la atención a las enfermedades crónicas tiene sus raíces, precisamente, en esos dos aspectos: su imparable crecimiento y su significativa incidencia en los costes asistenciales totales.