jueves, 31 de enero de 2013

Pago por resultados

El poder curativo del dinero

Premiar a alguien cuando hace bien las cosas que queremos que haga es un procedimiento efectivo para lograr ese objetivo. Cuando menos el método parece funcionar con el adiestramiento de animales (se les da un azucarillo o cualquier otra golosina si levantan la patita o se sientan obedientes sobre sus cuartos traseros) e incluso en la educación y comportamiento de las personas (que se lo digan si no al maestro de mi escuela que en las travesuras repartía varazos como el que apalea olivos y en las observancias lisonjas y palmadas en la espalda como quien sacude una alfombra).  

Este mismo y tan sencillo como viejo principio del palo y la zanahoria, avalado por la opinión de una gran mayoría de sabios, es el que se ha querido aplicar para mejorar los resultados de los centros sanitarios en diferentes sistemas sanitarios como el de Estados Unidos o  el británico. Lo han bautizado como el "pago por resultados", "pay for performance" o P4P, en el efectivo acrónimo anglosajón. Lo que  no contaban era con la gran capacidad humana para la simulación y el engaño, muy superior de largo a su predisposición a catecismos y al camino recto. 

Así, según se da a entender en JAMA (Tension between quality measurement, public quality reporting an pay for performance) uno de los primeros logros del P4P es que los centros hayan adaptado (maquillado) los registros de donde se extraen los datos para determinar sus resultados (bases de datos administrativas como el CMBD español) para obtener con poco esfuerzo y por vía de la picardía, un premio que en buena liza les hubiera costado mucho tiempo y grandes desvelos. 

En el mismo año de aplicación del P4P, por ejemplo, se redujeron a la mitad el número de pacientes con "cuerpo extraño olvidado tras cirugía" y el de "bacteriemias asociadas a catéter" consignadas en esas bases de datos, algo absolutamente milagroso y digno de admiración teniendo en cuenta que en el caso de las bacteriemias, otros estudios realizados en paralelo a partir de los resultados de los laboratorios de microbiología, no mostraban ningún cambio de tendencia en absoluto. Puede que alguno de los ingenieros financieros del P4P esté satisfecho pensando en las grandes virtudes curativas de su pócima de Fierabrás, pero seguro que mayor es el disfrute de los gerentes y directores de centros habiéndoles metido hasta los ijares esa rueda de molino.

Otro de los efectos colaterales ha sido que ahora no sean fiables los datos e indicadores que se extraían de esas bases de datos con fines de información pública y que la mentira se haya extendido como nube de tinta enturbiando los fundamentos de la pretendida transparencia. ¡No hay blancura que se le resista al dinero!.

Hay quien propone (Time to get serious about pay for performance) que la mejora del sistema del P4P pasa por incrementar el dinero en juego, es decir, el tamaño de los incentivos (al parecer las organizaciones no se menean en serio por bagatelas), diseñar una estructura de incentivos sencilla y claramente ligada a resultados clínicos relevantes (que interesen a clínicos y pacientes), utilizar determinados principios del comportamiento económico para estimular más la motivación de los centros (en lugar de pagarles al final por determinados resultados, hacerles que devuelvan parte del dinero adelantado si no los consiguen, ¡duele el doble!), y hacer públicas las ganancias y pérdidas por esos resultados para que los profesionales sanitarios tomen nota.

Tarde o temprano seguro que aquí nos llega un sistema de incentivos similar al P4P. Y como en pillería creo que pocos nos hacen sombra y aún creo somos de los maestros (no me extenderé en detalles) con esa botica aquí no solo reduciremos las bacteriemias sino que incluso, si se tercia,  puede que hasta logremos resucitar difuntos. 




1 comentario:

  1. A propósito de este tema, hay un interesante informe de The King´s Fund, Payment by results How can payment systems help to deliver better care, http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/payment-by-results-the-kings-fund-nov-2012.pdf que hace un análisis de la implementación del PbR en UK, referencias a otros países y posiblidades de futuro.
    A modo de resumen emite sus 5 key lessons:
    1. Los sistemas de pago no pueden hacer todo
    2. El tamaño (del incentivo, pago) nunca es oportuno para todos
    3. Los sistemas de pago necesitan ser flexibles
    4. Es inevitable el balance con los objetivos
    5. Debe reforzarse los datos e investigación de los sistemas de pago

    De momento, no creo que ninguna de estas “llaves” cierre la puerta de la picaresca.

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