jueves, 14 de marzo de 2013

Transparencia

Publicación de resultados

A mitad de este año el NHS va a publicar de forma abierta los resultados de mortalidad y otras complicaciones asistenciales de las intervenciones de más de diez especialidades quirúrgicas. Desde 2005 ya se llevaban publicando los correspondientes a la cirugía cardíaca  desagregados por hospital y por cirujano y tras esa experiencia la Sociedad de Cirugía Cardiotorácica de Gran Bretaña apunta en un sucinto análisis en BMJ una serie de interesantes consejos que deberían ser tenidos en cuenta para que ese masivo "deshabillé" sea factible y valioso y levante las menos ampollas posibles.
Aquí en España estamos todavía a años luz de esos actos de transparencia, no se si por un exceso de pudor o vergüenza, por poca disposición o por falta de estructuras de soporte para llevarlos a cabo, aunque alguna iniciativa interesante como la del Observatori del Sistema de Salut de Catalunya  que  ha hecho pública una buena parrilla de indicadores para poder comparar el funcionamiento de todos los hospitales catalanes en diversas áreas, como la efectividad clínica, la eficiencia, la seguridad, o la atención centrada en los pacientes empieza a tomar forma.

Estoy convencido de que con cierto retraso, como en casi todo, pero sin posibilidad de renuncia, tarde o temprano acabaremos siguiendo esa estela de transparencia ya en marcha en la mayoría de los países desarrollados como Alemania, Francia, Holanda, Australia, USA, Canadá o Gran Bretaña. El rendimiento de cuentas ni siquiera se contempla como algo opcional y no va a ser posible mirar despistados para otro lado por mucho tiempo o esconder la cabeza en el agujero como si la realidad fuera a desaparecer por negarse a verla. Por eso es interesante prestar atención a la sabiduría de esos consejos que nos ofrecen los cirujanos cardiotorácicos, para no meter la pata, o cuando menos no hacerlo hasta los ijares si nos da por una aventura semejante, que aquí somos muy dados a copiar de bulto y al trazo grueso y luego pasa lo que pasa, que donde hay coma ponemos punto y donde hay corchea semifusa y luego nos extraña que aquí no suene todo igual de bonito. 


Estos son sus principales consejos:

Cuidado en la recogida y análisis de los datos:  Es una fase crítica porque de ella depende la validez, el crédito y la utilidad de todo lo demás. En el caso de los cirujanos cardiotorácicos, un miembro de la propia sociedad científica supervisa a los equipos que gestionan la recogida de datos y que realizan las auditorias y los análisis de los mismos. En mi experiencia, las reacciones más habituales de las personas auditadas suelen ser, primero, la negación de las evidencias (desprestigiar la calidad de los datos o la cualificación de quien los ha recogido o los ha analizado) y después descalificar la competencia de quien presenta los resultados (matar al mensajero ). Solo si se superan esos dos grandes ataques es posible la reflexión sobre los resultados de la auditoria, de ahí la importancia de asegurar la calidad de la recogida de los datos y de la implicación de las propias sociedades científicas en el proceso. Pese a todo ya advierten que este (la desconfianza en los datos y en los análisis) es uno de los principales baluartes de resistencia de los cirujanos contra el que hay que combatir de forma permanente durante todo el proceso.

Elección de resultados a monitorizar: las medidas de resultados que se seleccionen para comparar a centros o cirujanos deben ser importantes para los pacientes, clínicamente relevantes y fácilmente medibles. Quizá hay que empezar por las más evidentes, incuestionables y fáciles, como la mortalidad y después se puede ir ampliando a otras más complejas de medir o de estandarizar, como por ejemplo complicaciones post-quirúrgicas.

Mecanismos de ajuste de riesgos: Es otro de los aspectos críticos. Los resultados deben ser comparables con independencia del riesgo de base de los pacientes atendidos y las diferencias que surjan deben ser atribuibles en exclusiva a circunstancias relacionadas con el centro o el cirujano que se está comparando. Además de conseguir un modelo estadístico con buena capacidad de ajuste, otro reto importante es que ese modelo sea comprensible. Los clínicos deben entender con facilidad qué variables se han tenido en cuenta (edad, sexo, gravedad, etc) a la hora de hacer las comparaciones (validez facial o aparente) porque de otro modo la desconfianza que suscitará su desconocimiento en los profesionales afectados hará muy difícil que acepten los resultados que les presenten. Los sistemas de ajuste hay que probarlos además en los diferentes grupos de pacientes (hospitalización, urgencias, etc) porque a veces lo que es válido para unos no lo es para otros.

Qué hacer con los datos con información parcial o no disponible: El consejo sería tratarlos asignándoles la situación más desfavorable para el centro o profesional que los ha aportado. Así, si falta el dato sobre el resultado examinado, considerar que el paciente a fallecido o padecido la complicación estudiada; si faltan datos para calcular el riesgo base del paciente, considerar que tiene el menor de los riegos. De esta forma se incentiva a los centros a completar correctamente toda la información para no verse penalizados.

Definición de los límites de variaciones aceptables en los resultados: Además de definir un nivel medio (estándar) de resultado esperable, hay que marcar los límites de las situaciones inaceptables para poder investigar qué es lo que está pasando en aquellos casos en los que se sobrepasen dichos límites. La propuesta sería utilizar los percentiles del 95% y del 99%. 

Comunicación de resultados y publicación: Cuando los resultados son malos y sobrepasan esos límites de variación aceptable conviene ponerse en contacto directo con los centros o personas afectadas para comunicárselo y que puedan hacer las indagaciones oportunas para ver a qué han podido ser debidos. Pese a los sistemas de ajuste de riesgo, unas tasas más altas de mortalidad o complicaciones no tienen por qué significar necesariamente una peor calidad asistencial, ya que puede haber circunstancias especiales (pacientes muy específicos, factores institucionales, errores en los datos, etc.) que pueden justificar esas desviaciones y que, por tanto, deben ser investigadas localmente antes de hacer ningún juicio de valor. 

Con respecto a la publicación de los resultados agregados a nivel de centro, parece que es un derecho ciudadano que no admite más discusión, pero se recomienda que la publicación de datos individuales por cirujano sea voluntaria y que para ello medie un consentimiento formal previo por escrito.

Revalidación profesional: Los resultados pueden ser utilizados por la sociedad científica para revalidar o recertificar la competencia de los profesionales, exigiendo planes o programas especiales para asegurar la competencia y la seguridad de los pacientes a aquellos profesionales con resultados por encima de los límites de variabilidad aceptables.

Bueno, esto es lo que propone y aconseja la Sociedad de Cirugía Cardiotorácica de Gran Bretaña. No soy demasiado optimista en que algo semejante pueda llevarse a cabo en nuestro país, al menos en el corto plazo. Desde luego no es una cosa que se haga de la noche a la mañana y sin recursos. Y exige complicidad entre sociedades científicas y administración y aquí ésto se nos multiplica por diecisiete. Aunque si de verdad queremos ondear la bandera de la transparencia deberíamos empezar a plantear alguna iniciativa de este tipo.



2 comentarios:

  1. La Transparencia es una de las grandes olvidadas en España. Cuando se han puesto a 'garantizarla', comienzan por la relación de lo que 'no debe ser transparente'. Será que no lo necesita.
    En el campo de la Salud, al menos en nuestro entorno, debemos empezar por tener información que se pueda hacer transparente. Todos conocemos a más de un experto cociner@ de datos para enfocar adecuadamente la foto.
    Sirva como ejemplo, en el portal Open Data de Aragón, sólo dos ficheros 'abiertos'. Será por datos.
    http://opendata.aragon.es/

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  2. Gracias, Fernando por tus comentarios. Efectivamente, aquí creo que tenemos muchos cocineros y muchos guisos a medida. Como si compitiéramos por la estrella Michelín en lugar de por informar a los ciudadanos-
    Pero es que el paladar de los políticos es artificioso, teatrero y poco dado al sabor de la verdad
    Ignacio

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